1例食管癌术后反复出血的诊治反思

高洁 李少峰

中图分类号：R735.1 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.071

文章编号：1006-1959（2018）06-0192-01

1 临床资料

患者朱××，男，66岁，因“进行性吞咽困难半年”于2017年5月16日入院。入院后胃镜病理提示食管鳞状细胞癌。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，入院后查糖化血红蛋白8.9%。5月31日行胸中上食管癌根治术，术中探及胸中上段食管肿瘤，大小约10 cm×6 cm×5 cm，侵犯食管壁全层、侵犯左侧胸膜、与左主支气管、隆突粘连紧密。手术共11 h，术中出血200 ml，术后转入ICU监护治疗。

1.1第一阶段治疗 6月7日介入室放置空肠管后患者出现心率快，约136 次/min，血压90/56 mmHg，血红蛋白111→87 g/L，考虑存在活动性出血，6月12日回抽胃液时见鲜红色液体，量约100 ml，血红蛋白95→87 g/L；6月14日患者开始呕鲜红色血凝块，继而排暗红色血便，心率140 次/min，血压124/70 mmHg，SpO2 99%，估算外出血总量为150 ml，考虑消化道活动性出血，胃镜检查：可见食管及胃中至大量鲜红色血，食管术后吻合口上方附近见一暗红色凝血块，周边见少许渗血，未见责任血管。6月25日行右胸探查：术中探及右肺、胸腔胃、胸壁、纵隔之间广泛粘连，部分粘连较为致密，胸腔胃与主动脉弓之间大量凝血块，部分机化，与压迫气管与左右主支气管，在下肺静脉水平离断胸腔胃，胃吻合口下方约1 cm处左侧胃壁有一直径约1 cm左右的破损孔与胸腔相通，在胃壁破损处斜下方的主动脉弓处有一约牙签大小破损孔喷血，予缝合修补。术后患者血红蛋白稳定，未见明显出血迹象。

1.2第二阶段治疗 6月29日患者体温升高（Tmax 39.3 ℃），考虑感染，予拔除右上胸管、下胸管，腹腔引流管，并加强术部换药。7月3日下肢静脉超声可见腓静脉血栓，且D2聚体逐渐升高，给予克赛抗凝治疗。7月6日拔除后纵膈胸管经治疗后患者热峰逐渐下降，血流动力学较前稳定，停用血管活性药物，同时呼吸机支持力度逐渐下调。

1.3第三阶段治疗 7月10日血红蛋白降至69 g/L，胸部B超提示胸腔積液，考虑再次出现出血，行CTA提示降主动脉破裂出血，7月11日患者多脏器衰竭死亡出院。

2 讨论

手术是治疗食管癌的主要手段，但术后容易出现各种并发症，包括肺部感染、呼吸衰竭、肺不张、心律失常、手术吻合口瘘、狭窄与出血等[1]。此患者术后并发症主要以出血为主，同时出现重症肺炎、ARDS、心律失常等多重并发症，基本上覆盖了食管癌术后常见并发症。

回顾整个治疗过程，我们从中吸取经验教训，一方面患者年龄较高，有糖尿病病史，肿瘤面积大，手术时间长，手术创面广，肺损伤严重。无形中给后续治疗带来很大困难，须万分重视每一步治疗策略。另一方面我们认为：①积极查找出血部位，早期手术探查是关键。此患者第一阶段主要表现吐血及便血，考虑为上消化道出血，曾两次胃镜探查，由于胃内有大血块，未见明显的活动性出血点，经内科保守治疗，患者血红蛋白继续下降，效果差。②抗凝时机的选择：术后出现血栓的风险很高，因此抗凝治疗是非常有必要的。但如何把握抗凝时机，值得思考，此患者两次出血前均进行抗凝治疗，无法评估出血与抗凝治疗是否有关。可以肯定的是，患者有多年糖尿病病史，血糖控制不好，对血管的影响很大，在这种情况下如可权衡利弊，也是有待以后进一步研究的问题；③重视肠内营养：肠内营养对术后患者恢复的重要性不言而喻，本例患者术后仅留置一条鼻胃管，给早期肠内营养带来困难，1周后在介入操作下留置空肠管，在后来整个治疗过程中，特别是上消化道出血时期，肠内营养的实施一直是个疑难点，出血是否与肠内营养滞后有关，空肠饮食是否会加重出血，如何去把握中间的折点，值得思考。

参考文献：

[1]崔凯，李云云，张圆，等.食管癌术后远期大出血介入治疗 1 例[J].川北医学院学报，2015，30（5）：728-729.

收稿日期：2017-8-1；修回日期：2017-8-14

编辑/成森