急诊危重患者院内安全转运护理进展

石颖 吴靖 麦咏欢

【摘要】 急诊危重患者院内安全转运护理是一项系统性工作，风险因素主要包括患者因素、体位因素、医疗因素，当前普遍采用转运评估单用于风险的识别管理。急诊危重患者院内安全转运护理管理涉及“人”“物”“环”“法”4个方面，医院需要持续质量改进，全面控制风险。

【关键词】 安全管理； 转运； 急诊； 危重症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.088 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）07-0184-03

患者的交接转运是一个复杂的流程，从环节分析来看，包括准备、转运、交接，从空间变化来看，是从一个科室交换到另一个科室的空间领域，整个转运流程过程中涉及的人员、科室多，患者转运过程中的安全隐患明显增加。美国医疗保险机构调查显示，患者交接是单项索赔最常见根源，提示转运不当是患者结局不良常见的也是最显而易见的医源性原因之一[1-2]。急诊科患者多见危重症，病情复杂、凶险，为获得更好的救治，往往需要转运到其他科室接受诊断、治疗，但在转运过程中也容易出现不良事件，如呼吸循环紊乱、坠床、管道脱落、给药延迟等，有报道显示约3/5的危重症患者转运过程中受到并发症的困扰，死亡率较平常状态下明显上升，是后者的2～3倍[3]。有关于急诊危重症院内转运的护理研究较多，本文就此进行综述。

1 风险评估

风险评估是转运前的重点难点，也是护理研究的热点。风险评估的内容主要为昏迷患者的心理状态情况、可能出现的并发症及影响因素，患者具体病情，包括全身综合状态、主要疾病、病史等，转运的条件、通道状态等。

1.1 院内安全转运的危险因素

1.1.1 患者因素 转运期间患者病情变化预测困难，监测设备缺失，加之医护人员少或疲惫疏于观察，容易出现恶性事件。转运过程中容易发生的不良事件包括循环系统、呼吸系统、消化系统、中枢神经系统等多个方面，容易出现不良事件的疾病包括脑出血、严重颅脑损伤、心脏损伤、心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭，常见的恶性事件为心脏骤停，危重症患者携带的气管插管、呼吸机管路、留置静脉通路的各种管路，患者烦躁、意识不清容易导致拔管风险[4-5]。

1.1.2 体位因素 转运过程中容易出现体位改变，特殊的体位改变会导致仪器设备接触不良，干扰测量结果，从而影响病情监护。多发伤患者体位不当，可能导致脏器灌注不良，继发伤[6]。

1.1.3 医疗因素 （1）转运人员因素：转运人员因素是导致院内转运结局不良的重要原因，故对于转运人员的筛选需要有严格的要求，转运配送人员专业性主要包括经验技术水平、风险管理的意识、预见性护理意识、责任心、应急能力、选择最佳路线的能力等，一般而言医院对转运的药械管理水平较高，但不同医院陪同护理人员的能力参差不齐[7-8]，护士转运前准备不充分、预处理不善、病情观察不认真、交接不全面等都是导致转运结局不良的重要原因。（2）转运工具因素：转运工具选择不当容易导致患者颈部、四肢受损，并增加坠床、缺氧、随身携带管路脱落等不良事件发生风险，可能会引起体位变化[9]。（3）药械携带因素：完备的急救药械准备是转运的必要条件，否则一旦出现恶性事件，会错过最佳的抢救时间，有报道显示约1/3转运恶性事件与仪器设备故障有关，约半数不良事件与药械有关，如电源供应不足、呼吸机故障、监护设备失灵等，常见的故障问题包括氧气供应不足、呼吸囊密封不严、仪器设备接触不良、信号干扰、功能异常、负压吸引吸引度不足、静脉输液架问题、输液泵电力不足等[10]。（4）医患沟通因素：急诊患者特别是创伤患者及其家属容易出现焦虑，难以接受突发的事实，部分甚至可能出现应激表现，需要做好沟通，稳定患者及其家属的情绪。（5）科室间沟通问题：转运前需要与接收科室进行有效的沟通，使医护人员了解转运的目的、预计抵达的时间，以利于接收科室做好准备，为安全抵达提供安全保障。

1.2 转运风险管理

目前，普遍采用转运评估单用于风险的识别管理。陈秋风等[11]在急诊危重患者安全转运中的应用风险分级标签，对照组由一名当班护士或与医生共同护送，按传统方法评估和转运，即评估患者的生命体征、意识和瞳孔，对途中需携带的仪器、药物及风险管理仅凭个人经验判断和准备，观察组则运用转运风险标签进行转运，科主任、护士长指导下，全体医护人员沟通讨论制定，对病情变化、仪器设备药物、安全防护、管道维护、潜在风险进行分析，安全不同级别选择合适的人员，结果显示，观察组管路不通畅、病情掌握不全、急救药物不全、呼吸困难与窒息、护理纠纷发生率低于对照组，科室满意率高于对照组（P<0.05）。另一项针对急诊危重症患者安全转运中应用风险分级提示单的对照研究也得出类似的结论[11]，采用风险分级后观察组转运不良事件发生率低于对照组（P<0.05）。罗珊等[12]一项研究对比了急诊科危重症患者院内标准化轉运确认单的应用前后护理质量，采用自行设计的标准化确认单，对转运通知、转运前准备、转运过程、转运到达、转运结束5个环节进行细化，转运时间明显缩短，降低了转运过程异常事件发生率，患者满意率上升。

2 护理对策

2.1 转运前

2.1.1 转运通知 转运必须有明确的需求，或开展放射学检查，或接受转科治疗，或获得更好的监护。急诊科或其他科室在评估患者病情后，下达转运的通知，护士需要核对医嘱，确认转运的时间、对象、目标科室。当然并非所有的患者都适合转运，需要判断患者的病情，对于病情严重不稳，出现呼吸循环等并发症，需要进行抢救的患者，不适合转运。对于患者病情的判断，主要依赖监测指标、评估工具，医护一体化非常必要，医师是判断转运条件的主要人员[13]。

2.2.2 转运前的沟通 在转运前，需要与目的科室进行沟通[14]，通报患者病情现状，同时对患者及其家属进行宣教、沟通，讲述转运的必要性、风险，签署《知情同意书》。护士需要了评估转运的时间，对于开辟绿色通道的患者，需要告知接收科室的预计达到时间。

2.2.3 做好转运前的准备 许多护士对设备管理进行改良，邵树英等[15]尝试设计了一种铲式担架，用于急诊危重症患者的转运，对比研究显示，采用铲式担架79例患者转运时间、搬运主观疼痛、导管不良事件发生率低于普通平车组（P<0.05）。陶品月等[16]设计了一种急诊科分区转运包，转运患者前，医护人员根据患者所在的急诊区域准备相应颜色的转运包，急诊危重患者使用红色转运包，转运诊室患者用黄色转运包，所有护士都熟记转运包的配备，每日按照清单清点，专人质控，建立相应的管理制度。陈瑞芳[17]设计了一种自制便携式转运急救箱，对照组100例患者使用传统转运前临时准备急救药械方法，实验组100例患者使用自制便携式转运急救箱用于转运，结果显示实验室不良事件发生率、转运前药械准备、接收科室满意率、患者家属满意率优于对照组（P<0.05）。通过设计优化转运药械的工具、管理策略，提高药械的准备效率、取用效率，有助于提高转运的质量。人员准备、路线准备，陪同人员需要有丰富的經验、较高的业务水平，但考虑到急诊科的护理人员数量不足，需要根据风险评估内容，安排合适的护理人员，护士长需要了解每位护士的状态、能力，合理的安排转运人员。有部分医院专门设置了转运护士岗位，提高转运陪护的专业性。陈文红等[18]回顾性分析了转运转至护士转运1 190例危重患者情况，结果显示不良事件发生率为0%，转运质量极好。在确认转运的目的后，需要进行路线的优化，特别是大型医疗机构，前进路线较多，需要上下电梯，容易出现等待情况，需要加强信息化建设，了解通道使用情况，进而合理的安排转运，设计转运路线。

2.3 转运过程

2.3.1 基本处理 （1）做好患者的搬运，规范的设备取放、搬运，双人合作，确保仪器设备平稳搬运，一人稳住导管，避免搬运过程中拉扯导管，患者搬运需要多人合作，重视托举，如对于骨盆，需托住背部，避免骨折断端活动；合理应用夹板固定、包扎处理，夹板需要牢固，能够限制患者的伤患处活动，避免出现继发性损伤，包扎不宜过紧，能够显露患处。（2）选择合适的体位，根据患者的转运护理需求、患者体位，合理的分配陪同人员的空间分布，利于不同人员发挥自身作用，如监护护士，需要站在监护、支持设备侧，能够方便进行仪器设备的操作、数字的读取；家属在患者头偏一侧，能够与患者沟通，给予鼓励支持。（3）安全护理，竖起床栏，做好保暖，必要的束带约束，避免体动引起继发性损伤、呼吸循环紊乱，规范镇静，追加镇静药物。

2.3.2 病情监护 （1）病情观察：密切监控患者的生命体征，包括心率、呼吸频率、血压、体温等，通过呼吸频率、呼吸肌运动、呼吸音情况，判断呼吸道是否通畅；（2）管道管理：确认管道通畅情况，特别注意输液稳定性，妥善固定引流管；（3）急救处理：对于出现的危象，立即进行抢救，护士做好与医生的配合，递送抢救药物，通报患者生命体征、意识状态，调整输液，开展注射、呼吸机参数调整等工作，立即请求支援，通报抢救情况；（4）途中记录：规范记录患者转运过程中的病情变化、急救处理情况，做好信息的核对，确保信息真实、有效；（5）合理的使用量表，提高护理预见性：常用的病情监护评分为MEWS评分系统、修正CRAMS计分法，评分简单，预测效果好，一项对照研究分析了CRAMS计分法用于转运评估价值，观察组（n=198）患者家属满意度、相关科室满意度评分高于对照组（n=182），观察组发生意外率低于对照组（P<0.05）[19]；其他评分方法包括视觉疼痛模拟评分、Ramsay镇静评分等，里阿尼国标评分与安全指导相结合，可提高转运中的安全管理[20]。

2.3.3 心理护理与隐私保护 需重视患者及其家属的心理干预，心理干预有助于稳定患者的呼吸循环系统，提高患者及其家属依从性，降低应激水平，稳定病情，减轻躁动，利于患者主诉的表达。对于出现不适、不安感受的患者，做好安抚，耐心解释，以默契的医护配合，增强患者安全感[21-22]。心理支持需发挥家属的作用，要求家属做好陪伴安抚，提倡采用抚触等亲密的策略，增强患者的安全感，减轻心理应激。在转运过程中，需要注意保护患者隐私，减少不必要的暴露，减轻患者的心理负担。

急诊危重症患者转运值得作为一个项目进行质控，涉及“人”“物”“环”“法”等各个方面。医院需要持续质量改进，深入分析既往转运过程中出现的不良事件，分析不良事件发生原因，从“人”“物”“环”“法”4个方面进行改进，加强人员的技能培训，重视转运过程中的药械管理、改造与设计、发明创造，重视转运前风险分析、转运前准备、准运过程中监护等各个环节的管理，重视建立转运前风险评估制度、转运规范化流程等制度的建立，从而全面的控制风险。

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（收稿日期：2017-06-26）