测量三血管切面肺动脉及主动脉内径诊断胎儿心脏大动脉异常

程志华，王义成，刘宏强，罗兵，张力 维，杨贺，杨瑞敏，焦桂青

河北北方学院附属第一医院 a.超声医学科；b. 妇产科，河北 张家口 075000

引言

先天性心脏病已经连续十年位居我国胎儿出生缺陷的第一位，且是新生儿致死的重要原因，所以产前超声诊断具有非常重要的临床价值，对病情做出明确的诊断，适时终止妊娠，从而减少先天性心脏病的发病率[1]。胎儿四腔心切面是超声筛查先天性心脏病最简单也是最重要的切面，但对大动脉的异常却存在局限性，容易造成漏诊。Yoo等[2]首先提出了应用三血管切面诊断大动脉畸形，在四腔心切面的基础上增加对三血管切面的探测，明显提高先心病的检出率[3]，且准确率高达90%以上[4]。

三血管切面对胎儿心脏大血管畸形的判断，主要通过对血管内径、血管数目、血管排列关系、血流方向等进行确定[5]。以往国内外测量肺动脉（Pulmonary Artery，PA）及主动脉（Aorta，AO）内径，并计算二者比值（PA/AO）对胎儿大血管异常进行筛选的研究较少[6-7]，而大血管内径不对称可能是筛查一些大血管畸形的唯一线索，如主动脉缩窄、肺动脉狭窄等[6]。因此，在胎儿心脏检查的过程中，测量大血管内径是非常重要的，计算PA/AO也同样重要。本文参照刘宏强[8]研究的测量方法，其方法科学、可重复，通过测量三血管切面PA、AO内径并计算二者比值，从而研究其对胎儿心脏大血管异常的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年6月在我院行产前检查的正常孕妇569例，孕妇年龄21～34岁，平均年龄（25.4±3.2）岁，孕周18～35周，平均孕周（26.5±2.8）周。入选标准：① 均为单胎妊娠孕妇；② 孕妇月经周期规律，有准确的停经史，孕早期超声检查与孕周相符；③ 孕妇身体健康，无不良嗜好，无糖尿病、高血压等疾病；④超声检查胎儿结构及心血管未见明显畸形，并且胎儿无心律失常；⑤ 产后随访新生儿正常。按两个孕周为一组，共分为 9 组，分别为 18～19、20～21、22～23、24～25、26～27、28～29、30～31、32～33、34～35 周。

三血管切面PA或AO内径异常组52例，其中左心发育不良综合征7例、法洛四联症15例、主动脉狭窄6例、右心发育不良综合征5例、三尖瓣下移畸形伴肺动脉狭窄6例、单纯肺动脉狭窄5例、肺动脉瓣缺如2例、肺动脉瓣狭窄后扩张6例。孕妇年龄18～41岁，平均（27.4±2.9）岁，孕18～35周，平均（25.4±2.6）周，其中高危妊娠孕妇26例。所有病例产后进行超声心动图检查或尸解证实，结果符合产前诊断。入组标准：① 在同一切面上，AO内径变窄表现为升主动脉内径小于或等于上腔静脉内径，或小于降主动脉内径；② PV内径变窄表现为其内径小于或等于升主动脉内径[9]。

1.2 仪器与方法

应用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，C1-5-D凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz，RAB-4-8-D凸阵容积探头，频率4.0～8.0 MHz；日本TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，PVT-375BT凸阵探头，频率3.0～6.0 MHz，ST-30BT相控阵探头，频率2.5～4.5 MHz。

孕妇取仰卧位或侧卧位，首先确定胎位后，对胎儿进行常规产科超声检查，并且估测孕周，然后选用胎儿心脏检查条件，取8个常规切面：胎儿上腹部横切面、四腔心切面、左右室流出道切面、心底短轴切面及肺动脉分叉切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓长轴切面、三血管（三血管气管）切面、上下腔静脉长轴切面。在获得标准四腔心切面基础上，将探头略向胎儿头侧平移，探头声束与胎儿长轴保持垂直，获得三血管切面，按下血流显像键，调至血流充盈最好的切面，去掉彩色，放大图像到适当大小，同时显示脊柱和胸骨。测量方法：脊柱中心与胸骨中心做连线，以升主动脉中心一点做其垂线，之后在垂直线上测量AO及PA内径，见图1。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以x-±s表示。采用Pearson线性相关分析观察PA、AO内径及PA/AO与孕周的关系，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 三血管切面正常胎儿PA、AO内径测量方法

2 结果

2.1 正常组胎儿PA、AO内径及PA/AO结果分析

正常胎儿PA、AO内径与孕周呈正向关性（r=0.58、0.64，P＜0.05）；PA内径大于AO内径，差异有统计学意义（P＜0.05）；PA/AO与孕周无明显相关性（r=0.03，P＞0.05），二者比值固定在1.0～1.2之间。各组胎儿PA、AO内径及PA/AO值，见表1。

表1 正常组各组胎儿PA、AO内径及PA/AO（x-±s）

2.2 异常组胎儿检出类别

以PA/AO在1.0～1.2之间作为参考范围，异常组中三血管切面上PA、AO内径及二者比值存在异常的胎儿主要有三类：① 三血管切面肺动脉内径变窄（图2a），为法洛四联症患者，图中表现为肺动脉内径小于主动脉内径，PA/AO＜1.0；② 三血管切面肺动脉内径扩张（图2b），为肺动脉瓣缺如患者，表现为肺动脉内径扩张，其内径明显大于主动脉内径，PA/AO＞1.2；③ 三血管切面主动脉内径变窄（图2c），为主动脉狭窄患者，表现为主动脉内径明显变窄，PA/AO＞1.2。

2.3 异常组胎儿检出结果具体分析

异常组中检出胎儿共47例，其中PA/AO＞1.2者19例，PA/AO＜1.0者28例，PA/AO在1.0～1.2之间5例，检出率为90.4%（47/52）。左心发育不良综合征、法洛四联症、主动脉狭窄、右心发育不良综合征、肺动脉瓣缺如检出率为100%，见表2。

图2 三血管切面B超显示

表2 异常组胎儿大动脉的测量结果

3 讨论

胎儿三血管切面作为四腔心切面的重要补充切面，增加了心脏大血管的解剖信息，弥补四腔心切面不足，可以清晰的显示胎儿心脏大血管内径、空间排列、血流方向等，三血管切面也是比较容易获得的，具有较高的显示率，Vinals等[10]研究指出87%胎儿可以成功获得，需要指出的是有些孕妇可能需要适当活动后再次进行检查。三血管切面是在胎儿标准四腔心切面的基础上向胎儿头侧平移探头获得，属于上纵隔的横切面，直观的显示主肺动脉的斜切面、升主动脉横切面、上腔静脉横切面，从胎儿左前到右后呈线状排列，三者内径依次递减，同时可以显示其血流方向，是筛查胎儿心脏大血管异常与否的重要切面[11]。三血管切面操作简便，诊断效果明确，可用于临床上对胎儿大血管畸形的诊断，提高胎儿先心病的检出率[12-13]。

胎儿超声心动图检查最基本的技巧是心脏结构的显示和心脏结构的基本测量，而对三血管切面血管内径的测量至今还没有统一的标准，三血管切面上有些大血管并不是标准的长轴或短轴，在测量上存在一定的困难，即使测量大血管内径不是过大就是过小，刘宏强[8]寻找了较为科学、可重复的方法对三血管切面血管内径进行测量，用量化的指标来诊断大血管异常，使我们的诊断简单、准确。在测量过程中尽量使图像显示清晰，严格按照其方法进行测量，在三血管切面上PA为斜断面，并不是长轴切面，AO为标准的横断面，测得PA为斜径，AO为横径，虽然不是标准的长轴或短轴，有些学者也不建议在三血管切面上测量PA内径[14]，但是只要测量方法科学，测得的内径值是有意义的。本研究测量了569名孕18～35周孕妇，每两周分为一组，结果显示正常胎儿PA、AO内径随着孕周的增加而增大，PA内径大于AO内径，PA/AO与孕周没有相关性，二者比值固定在1.0～1.2之间，与Zalel等[15]结果一致。伍颖恒等[16]研究显示孕21～25周正常胎儿的PA内径较升主动脉内径略大。

血管内径异常分为血管狭窄和扩张两类，本研究异常组胎儿共52例，检出47例三血管切面上PA、AO内径及二者比值存在异常的胎儿，其中28例肺动脉内径变窄中法洛四联症15例、右心发育不良综合征5例、三尖瓣下移畸形伴肺动脉狭窄4例、单纯肺动脉狭窄4例，PA/AO＜1.0；6例肺动脉内径扩张中肺动脉瓣缺如2例、肺动脉瓣狭窄后扩张4例，PA/AO＞1.2； 13例主动脉内径变窄中左心发育不良综合征7例、主动脉狭窄6例，PA/AO＞1.2。结果显示三血管切面上PA、AO内径及二者比值异常检出率为90.4%，与高文娟等[17]研究结果相近，本研究且对左心发育不良综合征、法洛四联症、主动脉狭窄、右心发育不良综合征、肺动脉瓣缺如检出率为100%。在三血管切面上若显示主动脉内径变窄，则为诊断左心发育不良综合征、主动脉缩窄等提供线索，若显示肺动脉内径变窄，则为诊断肺动脉狭窄、法洛四联症等提供线索。胎儿三血管切面能够简单、可靠地用于筛查胎儿心脏大动脉异常，且意义重大。

4 结论

本研究在胎儿三血管切面基础上，对肺动脉、主动脉内径进行简单、科学、可重复地测量，二者内径及其比值异常能发现更多大动脉异常先心病，可成为胎儿先心病筛查的一个重要指标，为临床工作提供更客观、可靠的证据。目前我们获得的样本量尚少，对于胎儿三血管切面大血管内径的正常参考范围需要进一步研究。

[1] 宋花蕾,方群,陈宝江,等.孤立性轻度侧脑室增宽胎儿的产前诊断及预后[J].国际妇产科学杂志,2012,39(1):90-91.

[2] Yoo SJ,Lee YH,Kim ES,et al.The three vessel view of the fetal upper mediastinum:an easy means of detecting abnormalities of the ventricular out flow tracts and great arteries during obstetric screening[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1997,9(3):173-182.

[3] 高兴,谢景来,陈海燕.四腔心联合三血管切面在孕中—晚期筛查胎儿先天性心脏病的应用价值[J].岭南心血管病杂志,2017,2:175-178.

[4] 蒋红丽.胎儿心脏大血管畸形的超声心动图特点分析[J].现代实用医学,2014,26(11):1440-1442.

[5] 蔡永秋,魏达友,李梁瑜,等.彩超在筛查胎儿心脏大血管畸形中的价值[J].国际医药卫生导报,2013,19(19):3001-3003.

[6] Rollins RC,Acherman RJ,Castillo WJ,et al.Aorta larger than pulmonary artery in the fetal 3-vessel view[J].Ultrasound Med,2009,28(1):9-12.

[7] Wong SF,Ward C,Lee-Tannock A,et al.Pulmonary artery aorta ratio in simple screening for fetal outflow tract abnormalities during the second trimester[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,30(3):275-280.

[8] 刘宏强.正常胎儿心脏三及三血管气管切面肺动脉、主动脉、及上腔静脉内径的研究[D].河北:河北医科大学,2016.

[9] Tongsong T,Tongprasert F,Srisupundit K,et al.The complete tree-vessel view in prenatal detection of congenital heart defects[J].Prenat Diagn,2010,30(1):23-29.

[10] Vinals F,Heredia F,Guiliano A.The role of the three vessels and trachea view (3VT) in the diagnosisof congenital heart defects[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,22(4):358-367.

[11] 王红鹄,杨军,韩舒,等.三血管及三血管气管切面在超声产前诊断胎儿心脏大血管畸形中的应用价值[J].中国临床医学影像杂志,2015,26(3):192-196.

[12] 彭颖帼.彩色多普勒超声在筛查胎儿心脏大血管畸形中的价值[J].实用医技杂志,2017,24(3):268-269.

[13] 徐秋红,任双丽,高庆军.超声三血管（三血管气管）切面在胎儿心脏大血管畸形诊断中的应用价值[J].中国妇幼保健,2012,27(26):4147-4149.

[14] 吴江,耿斌,苏俊武,等.产前超声心动图冠状切面在胎儿先天性心血管畸形诊断中的应用价值[J].2017,12(12):1774-1777.

[15] Zalel Y,Wiener Y,Gamzu R,et al.The three-vessel and tracheal view of the fetal heart: An in utero sonographic evaluation[J].Prenat Diagn,2004,24(3):174-178.

[16] 伍颖恒,马小燕.产前超声检测中孕期胎儿心脏发育[J].中国医学影像技术,2011,27(11):2294-2298.

[17] 高文娟,付世文,王军华,等.三血管切面测量主动脉及肺动脉诊断孕中晚期胎儿大动脉异常[J].中国医学影像技术,2012,28(6):1191-1194.