皮肤镜观察单纯性汗腺棘皮瘤一例

周颖 林爱玲 程浩 朱可建

317511浙江，温岭市第四人民医院皮肤科（周颖）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院国际门诊（林爱玲），皮肤科（程浩、朱可建）

患者男，59岁，日本人。因右大腿后侧紫红色斑块伴轻度瘙痒3年余就诊于浙江大学附属邵逸夫医院皮肤科。3年前患者右大腿后侧出现一紫红色斑块，轻度瘙痒，反复搔抓，皮疹逐渐增大。外用地奈德乳膏后瘙痒缓解，皮疹大小和色泽无改善。患者既往脑梗10余年，长期服用阿司匹林肠溶片。否认肿瘤病史、家族类似疾病史及特殊物质接触史。

皮肤科检查：右大腿后侧3 cm×4 cm大小紫红色斑块，压之不褪色，边界清楚，表面呈乳头瘤样改变，触之有潮湿感，表面无破溃，无渗出结痂（图1）。Derma-Expert MC760皮肤镜检查：多形性血管模式，由肾小球样血管、不规则线状或者分枝状血管组成，肾小球样血管周围绕以浅白色均质化晕，呈“蛙卵样”聚集。散在圆形和椭圆形蓝白色小球样无结构区域，位于“蛙卵样”外观背景中（图2A）；边界清晰，未见色素网格、虫蚀样边缘或粟粒样囊肿（图2B）。切取皮损行组织病理学检查：角化过度，棘层肥厚，表皮内可见边界清楚的肿瘤团块，其内有大量基底样肿瘤细胞，呈均一的立方形（图3）；免疫组化：过碘酸雪夫氏染色、细胞角蛋白、上皮膜抗原均阳性，癌胚抗原阴性。诊断：单纯性汗腺棘皮瘤（hidroacanthoma simplex，Has）。

图1 患者右大腿后侧皮损为紫红色斑块，边界清晰，表面呈乳头样增生

图2 皮肤镜下观察局部皮疹（×30） 2A：多形性血管模式，由肾小球样血管、不规则线状或者分枝状血管组成，肾小球样血管周围绕以浅白色均质化晕，呈“蛙卵样”聚集，散在圆形和椭圆形蓝白色小球样无结构区域；2B：皮疹边界清晰

图3 皮损组织病理（HE×40） 角化过度、棘层肥厚，表皮内可见大量界清细胞团块

讨论本例患者老年男性，根据皮疹表现及组织病理、免疫组化结果，Has诊断明确。

Has在临床上易误诊为脂溢性角化病、鲍恩病及血管瘤等其他良恶性肿瘤，皮肤镜可帮助增加对疾病的认识及提高确诊率。Shiiya等［1］总结Has在皮肤镜下的特征性表现有3点：细黑点或球、细鳞片呈环状排列及肾小球样血管结构。Sato等［2］认为皮肤镜下观察到的白色球状结构与含黑色素的坏死细胞相关。本例可见肾小球样血管，每个肾小球样血管周围有白晕，散在分枝状或者线状血管，并未观察到呈环状排列的细鳞片。白晕在病理上可对应肿瘤细胞形成的巢，并未突破真皮层［3］。脂溢性角化病的血管较分散，其典型的皮肤镜表现为脑回状结构、粟粒样囊肿及粉刺样开口［4］，无绕以白晕的肾小球血管结构，综合上述表现可初步鉴别。大部分鲍恩病在皮肤镜下的特征性表现为红黄色背景基础上有点状/或球状血管，表面有白色至黄色的鳞屑及色素沉着［5］。Cameron等［6］认为灰棕色的点和（或）卷曲的血管线性排列是诊断鲍恩病的重要线索，Has并未发现这样的结构［1］。汗孔瘤在皮肤镜中主要表现为无结构区域、交错的白线及多形性血管结构，Shalom等［7］总结19例诊断为汗孔瘤的病例中有8例出现花叶状的血管，并认为花叶状的血管是其独一无二的结构，但两者鉴别诊断最终需病理结果。Suzaki等［8］认为Has在皮肤镜下表现为白色球状结构，不含血管，并认为血管形态的差异可作为判断恶性程度的重要线索。但本例可见多形性血管模式，包括散在分枝状或者线状血管以及大量肾小球样血管。由于Has皮肤镜观察报告稀少，皮肤镜下表现也各异，需收集更多Has病例进行皮肤镜观察，帮助诊断及鉴别诊断。