平片式无张力疝修补治疗腹股沟疝临床效果及对患者氧化应激反应影响研究

宋占峰

陕西省榆林市中医医院(北方医院)普外科(榆林 719000)

腹股沟疝(Inguinal hernia，IH)属于外科常见性高发病症，是一种腹腔内脏器、组织从原存在部位经先天、或后天形成的间隙或裂孔穿入其它部位的疾病[1]，主要分为斜疝、直疝和股疝，前者好发于儿童和青壮年群体，直疝好发于老年群体，且多为男性[2]。外科修补术是治疗IH的首选方案。传统的Bassini疝修复术在IH治疗中广泛应用的手术方案，临床实践表明：其在IH治疗中可获得较满意的临床效果[3]，但多数患者术后切口会出现长时间的剧烈疼痛，且患者术后出现病情反复，这给患者生理舒适度及预后带来严重威胁，同时增加患者心理压力及经济负担[4]。随着医疗技术发展及医疗器械、材质的更新换代，临床学者在不断完善传统术式的基础上提出了无张力疝修补术。平片式无张力修补术可在操作过程对减轻对腹股沟后壁的张力，从生物力学角度改善手术操作对患者造成的不适感，因此在腹股沟疝的治疗中具有一定优于性[5]。但目前关于上述两种手术方式在治疗成年IH患者的临床效果及对机体相关指标影响的报道较少。因此本研究就平片式无张力修复术在腹股沟疝治疗中的临床效果及其对患者机体氧化应激反应影响进行了分析，以期为腹股沟疝的循证治疗提供可靠依据，现将分析结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月期间入院接受手术治疗的IH患者120例作为研究对象，采用随机抽签法将入选的120例患者均分为两组。对照组60例中，男54例，女6例,年龄38～77岁，平均(62.73±6.94)岁；病程3～6h，平均(4.58±1.43)h；直疝30例，斜疝26例、股疝4例；分型：Ⅰ型14例、Ⅱ型26例、Ⅲ型19例、Ⅳ型1例；体重指数(BMI)20～26kg/m2，平均(23.71±2.15)kg/m2。观察组60例中，男52例，女8例,年龄38～78岁，平均6(2.41±6.85)岁；病程3～7h，平均4.61±1.38h；直疝29例，斜疝25例、股疝6例；分型：Ⅰ型15例、Ⅱ型25例、Ⅲ型18例、Ⅳ型2例；体重指数(BMI)20～26kg/m2，平均(23.38±2.09)kg/m2。纳入标准：符合IH诊断标准[6]，且为初次发病者；年满18周岁；单侧发病者。排除标准：凝血功能障碍者；孕妇或哺乳期女性；双侧发病者；并发严重心肺功能障碍者；长期使用激素者。患者均自愿参与此项研究，签署知情协议书。

2 手术方法

2.1 对照组接受传统Bassini疝修补术进行IH治疗：患者接受硬膜外麻醉，取平卧位。首先，做常规疝切口后，依次切开皮肤，皮下组织，对腹外斜肌腱膜及腹内斜肌做钝性分离，直至腹外侧达腹股沟，内侧到达联合肌腱组织；游离精索组织，确定疝囊部位，继续进行剥离操作，直至达到疝囊颈后，对其进行结扎；从精索后方将腹股沟韧带和联合肌腱组织强行缝合；随后实施复位精索、重建腹股沟管浅环；最后实施常规切口缝合。

2.2 观察组接受平片式无张力疝修补术：患者同样接受硬膜外麻醉，取平卧位。选择聚丙烯材质预裁式平片，补片裁剪方式，一侧为圆弧形，另一侧裁为上下两页样。首先，腹股沟管部位做长约为4～6cm的手术切口，逐层解剖肌肉组织；随后，在弧形外环口的顶端部位打开腹外侧斜肌腱膜，操作中需注意损伤髂腹股沟神经及髂腹下神经组织，游离腹外侧斜肌腱膜，其上叶游离至腹股沟管上方5cm处，下叶游离至腹股沟韧带部位，内侧则至耻骨结节2cm处，从而使精索充分游离；随后处理疝囊，对于较小的斜疝或直疝，可在游离疝囊后，将其内翻，并缝合回纳腹腔，而对于较大的斜疝，可通过横断疝囊、结扎近端高位组织，对其远端做旷置处理，放置平片，平片内侧组织则与耻骨结节1.5cm处重合，其下缘连续固定于腹股沟韧带，上缘间断固定于腹内侧肌腱膜与腹直肌鞘，外侧则裁剪为上下两页状，以便精索自由穿行，而两页部位则与腹股沟韧带进行重叠式缝合，注意保持平片的无张力；最后在彻底止血后，对切口实施逐层予抗生素关闭操作。两组患者均于术前0.5h及术后48h后进行抗感染处理。

3 观察指标 ①记录两组手术、首次下床活动及住院所用时间、术中出血量、术后镇痛药物使用率；②术后随访8周，统计两组患者并发症发生情况及疾病复发情况；③比较两组患者术前术后血清氧化应激反应指标皮质醇(COR)、促甲状腺激素(TSH)、内皮素(ET-1)及人类软骨糖蛋白(YKL-40)水平。

4 统计学方法 研究所得数据均用SPSS17.0软件进行分析处理，计数资料用例(%)表示，采用χ2检验；计量资料用均值±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组围术期及术后一般情况比较 见表1。与对照组相比，观察组平均手术时间略微延长，但两组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者住院时间及下床活动时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后使用镇痛药物人数亦明显少于对照，组间对比差异均存在统计学意义(P<0.05)。

表1 两组围术期及术后一般情况对比

注：与对照组比，*P<0.05

2 两组术后8周内并发症及疾病复发情况对比 见表2。对照组患者中11例发生术后腹股沟疼痛剧烈，其中2例并发切口感染、4例并发低热、3例出现尿滞留、3例阴囊水肿，总并发症发生率为31.67%；观察组尿滞留者4例，其中1例发病术后剧烈疼痛、2例出现阴囊水肿，1例低热者并发神经异常感，总并发症发生率为11.67%，两组术后8周内并发症发生率间对比差异具有统计学意义(χ2=7.070，P<0.05)。随访期间，对照组6例(10.00%)患者因病情反复而在此入院接受治疗；观察组无复发病例出现，两组术后病情复发比率间差异存在统计学意义(χ2=6.316，P<0.05)。

表2 两组患者术后8周内并发症及疾病复发情况比较[例(%)]

3 两组术前术后血清应激反应指标变化情况 见表3。两组患者术前测得血清中COR、TSH、ET-1及YKL-40分泌水平间对比差异无统计学意义(P>0.05)：术后2h，两组血清中上述应激反应指标中COR、ET-1及YKL-40分泌水平均明显升高，而TSH水平明显下降(P<0.05)；在术后24h相较于术后2h，两组血清中COR、ET-1及YKL-40水平均明显下降，TSH水平明显开始回升(P<0.05)，但观察组变化幅度明显小于对照组(P<0.05)；术后24h与术前相比，对照组COR、ET-1及YKL-40水平仍明显高于术前，TSH水平仍明显低于术前(P<0.05)；但观察组上述应激反应指标均恢复到术前水平(P>0.05)。

表3 两组患者术前术后不同时期应激反应程度对比

注：与术前比，*P<0.05；与术后2h比，#P<0.05；与对照组同期比，△P<0.05

讨 论

近年来，随着生活节奏加快及老龄化进程加速，诸如慢阻肺、高血压等慢性疾病发病率也在逐年攀升，这些基础疾病均会造成患者腹内压短期内迅速增高，同时成为IH形成的主要诱因[7]。外科疝修补术是临床中治疗IH的主要方案。

传统Bassini疝修补术是治疗IH的经典术式，通过强行缝合腹内肌下缘联合肌腱组织和腹股沟韧带组织，从而强化腹股沟管后壁，因此会对腹股沟组织结构造成较大张力，不利于组织恢复[8]；同时该修补术的侧重点在于治疗缺损的腹股沟横筋膜组织，而缺少对腹股沟的修复理念，因此对横筋膜生理功能恢复无明显改善，因此易导致腹股沟疝的复发；此外，该操作严重破坏了腹股沟区域的正常解剖学结构，术后患者腹股沟部位应存在牵拉紧绷感及牵拉痛，不利于患者早期下床活动及早期的康复训练，且具有较高复发率[9]。随着现代生物材料的不断更新换代，使得生物材质类的疝修补片成为修补腹股沟疝患者腹股沟后壁及缺损直至的最佳选择，应用该材料对腹股沟受损部位实施无张力修补操作，即可达到腹股沟筋膜的生理性修复效果，同时消除手术传统操作产生的牵拉感及牵拉痛[10]。平片式无张力修补术是在不改变IH患者腹股沟部位正常解剖学结构的前体下，通过使用人工高分子材料修补缺损部位，强化腹股沟后壁组织，进而达到山修复的治疗目的。该术式具有操作难度小，创伤小，可充分显露手术操作区，所用高分子平片材料可完整覆盖腹股沟的三角薄弱区域[11-12]。

本研究结果显示:与对照组相比，观察组平均手术时间略微延长，分析原因可能是平片式手术操作过程中需要将高分子材料制成的平片缝合到受损组织部位，在缝合过程中需要确保缝合无张力，因此较费时间。而观察组患者住院时间及下床活动时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后使用镇痛药物人数亦明显少于对照，表明平片式无张力修补术对机体创伤小，可有效减轻患者术后疼痛，因此患者可尽早下床进行活动锻炼，进而促进血液循环，增强机体新陈代谢，促进修补组织修复，因此患者预后良好。观察组患者随访期间并发症发生率及疾病复发率明显低于对照组。分析原因主要为：该术式在充分了解人体力学及腹股沟部位解剖学机构的基础上，对腹股沟受损后壁进行强化的同时，有效消除了传统术式修补过程中对组织结构产生的张力，从而可确保修补后的后壁组织与正常组织生理结构更加贴合；此外还有效减轻术后缝合张力产生的牵拉痛，有助于患者术后及早下地做康复训练，加速组织修复，因而疾病复发率低。

机体创伤及手术刺激均会促进机体对COR及肾上腺皮质激素的分泌量增加，因此其可作为临床实践中判断机体应激反应程度的可靠指标。以往报道显示:机体受创伤后15～20min内集体血液中COR浓度开始上升，且持续一定时间后开始回落[13]；且创伤越大，COR水平越高[14]。TSH是一种有α链和β链组成的糖蛋白类物质。机体受到刺激而处于应激状态时，蛋白质分解及脂质氧化作用增加，为提供更多能量，属于机体的自我保护机制，该防御性反应过程会导致腺垂体对TSH分泌量减少，且这种变化与机体创伤程度成正比[15]。ET-1为反应机体内皮组织损伤程度的标志物，应激反应造成细胞内皮组织受损，因此刺激机体分泌更多的ET-1。本研究结果显示:手术2h观察组血清中COR、ET-1及YKL-40分泌水平上升幅度及TSH水平下降幅度均明显小于对照组，且术后24h观察组血清中各指标水平均明显恢复到术前水平，表明平片式无张力修补术治疗IH创伤小，患者术后不存在牵拉痛，因此患者围术其应激反应程度低，且该应激反应在术后持续时间短，可快速消退。

综上所述，平片式无张力修补术治疗IH具有良好临床效果，可有效减轻术后疼痛，患者围术期应激反应程度低，术后恢复快，因此可广泛应用于IH的临床治疗。

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