A型肉毒毒素与酒精局部注射治疗脑卒中后下肢肌痉挛效果的对比研究

龚雪阳，吴明，陈兰

脑卒中是一种临床常见的急性脑血管疾病，多由脑部血管突然破裂或栓塞所致，可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中占60%～70%［1］。肌痉挛是脑卒中常见后遗症之一，主要特征为上肢屈肌及下肢伸肌痉挛，主要由肌肉张力异常增大所致，可妨碍关节活动、患肢运动，导致患者行动不便，影响患者日常生活活动能力及社交等［2-3］。近年来，局部注射疗法因治疗效果良好而逐渐成为除运动疗法、物理治疗等之外的脑卒中后下肢肌痉挛的理想治疗手段，临床常见的有A型肉毒毒素与酒精局部注射疗法，但关于二者效果比较的研究报道较少［4］。本研究旨在比较A型肉毒毒素与酒精局部注射治疗脑卒中后下肢肌痉挛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2017年7月无锡同仁康复医院收治的脑卒中后下肢肌痉挛患者128例，均符合《中国脑血管病防治指南》中的脑卒中、下肢肌痉挛诊断标准［5］。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组64例。对照组患者中男37例，女27例；年龄42～83岁，平均年龄（63.3±6.3）岁；脑卒中类型：缺血性脑卒中41例，出血性脑卒中23例。观察组患者中男36例，女28例；年龄41～82岁，平均年龄（64.1±5.9）岁；脑卒中类型：缺血性脑卒中43例，出血性脑卒中21例。两组患者性别（χ2=0.032）、年龄（t=0.741）、脑卒中类型（χ2=0.139）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经无锡同仁康复医院医学伦理委员会审核批准，所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经颅脑CT或磁共振成像（MRI）等检查确诊为脑卒中；（2）首次发病；（3）存在下肢肌痉挛；（4）有一定步行能力。排除标准：（1）伴有严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病者；（2）过敏体质、有酒精或肉毒毒素过敏史者；（3）伴有严重心血管疾病者；（4）存在关节畸形者；（5）病程≥1年者；（6）近1周内服用过氨基糖甙类等抑制神经肌肉传导的药物者；（7）认知功能低下者；（8）不能配合完成研究者。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均给予常规药物治疗和电针刺激治疗，电流量1 mA，频率 2 Hz。在上述治疗基础上，对照组患者给予酒精局部注射治疗：协助患者取俯卧位，双足自然垂于床边，采用碘伏常规消毒，将95%医用酒精加适量蒸馏水稀释至50%，于患侧腓肠肌、比目鱼肌分3～4个位点注射，胫后肌分1～2个位点注射，每次注射0.1～0.5 ml，注射总量＜10.0 ml，注射完成进行冰敷；观察组患者给予A型肉毒毒素（爱力根爱尔兰制药公司生产，生存批号：S20120067）局部注射治疗，患者体位、注射部位、每次注射量与对照组相同，注射时取4 ℃条件下保存的A型肉毒毒素100 U加入0.9%氯化钠溶液2 ml进行稀释，保持浓度为50 U/ml，现配现用，余液则丢弃，注射完成进行冰敷。

1.4 观察指标

1.4.1 肌张力 采用改良Ashworth分级量表（MAS）评价两组患者注射前及注射后2、4、8周肌张力［6］，0级：无肌张力增加，计0分；1级：肌张力轻微增加，表现为抓握中被动屈或伸最后稍有阻力，计1.0分；1+级：肌张力轻度增加，表现为抓握至一半以上关节活动度（ROM）时有轻度阻力增加，计1.5分；2级：肌张力明显增加，表现为抓握至一半以上 ROM时阻力较大但肢体被动活动较容易，计2.0分；3级：肌张力明显增加，表现为抓握至一半以上 ROM时阻力较大但肢体被动活动较困难，计3.0分；4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直，计4.0分。

1.4.2 行动功能 通过测量起立行走3 m所用时间、步行10 m所用时间评价两组患者注射前及注射后2、4、8周行动功能，其中起立行走3 m所用时间指患者从座位上站起行走3 m后返回坐下所需时间，测量2次取平均值，测量间隔时间为3 min；步行10 m所用时间测量方法：在室内长度≥15 m平坦地面上选取12 m长度并标记两端2 m处，记录患者行走2～12 m所用时间，测量2次取平均值，测量间隔时间为3 min。

1.4.3 日常生活活动能力 采用改良Barthel指数评定量表（MBI）［7］评价两组患者注射前及注射后2、4、8周日常生活活动能力，总分100分，≥60分为生活基本自理，41～59分为中度功能障碍、生活需要帮助，21～40分为重度功能障碍、生活明显依赖，≤20分为生活完全依赖。

1.4.4 不良反应 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌张力 注射前、注射后2周两组患者MAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；注射后4、8周观察组患者MAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 行动功能 注射前及注射后2、4周两组患者起立行走3 m所用时间、步行10 m所用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；注射后8周观察组患者起立行走3 m所用时间、步行10 m所用时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 日常生活活动能力 注射前两组患者MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；注射后2、4、8周观察组患者MBI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者注射前后MAS评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of MAS score between the two groups before and after injection

表1 两组患者注射前后MAS评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of MAS score between the two groups before and after injection

组别　　例数　　注射前　　注射后2周 注射后4周 注射后8周对照组　64　3.34±0.37　2.71±0.48　3.22±0.47　3.51±0.63观察组　64　3.28±0.41　2.84±0.51　2.51±0.44　2.29±0.46 t值　0.869　1.485　8.822　12.512 P 值　0.386　0.140　　＜0.001　　＜0.001

表3 两组患者注射前后MBI评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of MBI score between the two groups before and after injection

表3 两组患者注射前后MBI评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of MBI score between the two groups before and after injection

组别　　例数　　注射前　　注射后2周 注射后4周　注射后8周对照组　64　27.42±5.03　36.83±3.2650.38±4.8269.35±5.49观察组　64　26.75±4.97　43.41±4.6861.32±5.5781.36±6.62 t值　0.758　9.229　11.882　11.172 P值　0.450　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001

2.4 不良反应 两组患者治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

多数脑卒中患者会在发病后数天至数周出现肌痉挛［8］，但肌痉挛并非完全无益，其可在一定程度上保证患肢支撑及转移功能、维持静脉血液循环、缓解水肿等；然而，长期肌痉挛或肌张力异常增大会限制肌肉、关节活动，影响患者生理、心理、生活自理能力等，且随着病程迁延可能引发关节挛缩、压疮等［9］。对于脑卒中后肌痉挛，临床以改善肌痉挛症状、降低肌张力、提高患者行动功能和日常生活能力为主要治疗原则［10］。

A型肉毒毒素是由肉毒梭菌（专性厌氧型菌）产生的一种神经毒素，具有特异性识别功能，可直接作用于胆碱能神经，抑制突触前膜释放神经递质（乙酰胆碱）而阻断神经传导，继而降低肌张力［11］，其作用机制可分为结合、定位和麻痹3个阶段：结合阶段A型肉毒毒素重链与胆碱能神经末梢表面受体特异性、快速结合，定位阶段A型肉毒毒素通过细胞膜胞吞作用进入细胞内，麻痹阶段A型肉毒毒素轻链通过切断细胞锌肽链、水解相关突触蛋白而破坏细胞膜通透性，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，最终达到缓解肌痉挛的目的［12-13］。酒精局部注射主要通过肌肉细胞蛋白变性而阻断神经肌肉接头突触前膜释放乙酰胆碱，继而缓解肌肉收缩及肌痉挛，虽有一定效果但安全性较差，易引起肌细胞纤维化，导致注射部位疼痛、出血、神经损伤等［14］。

表2 两组患者注射前后起立行走3 m所用时间、步行10 m所用时间比较（±s，s）Table 2 Comparison of elapsed time for standing up and 3－meter walking，elapsed time for 10－meter walking between the two groups before and after injection

表2 两组患者注射前后起立行走3 m所用时间、步行10 m所用时间比较（±s，s）Table 2 Comparison of elapsed time for standing up and 3－meter walking，elapsed time for 10－meter walking between the two groups before and after injection

组别　　例数　　起立行走3 m所用时间　　步行10 m所用时间注射前　　注射后2周　　注射后4周　　注射后8周　　注射前　　注射后2周　　注射后4周　　注射后8周对照组　64　27.28±8.03　27.02±7.63　24.12±6.14　24.82±5.79　20.36±4.52　20.34±5.39　19.02±5.37　19.03±4.69观察组　64　26.35±7.46　27.14±6.63　23.16±5.47　22.38±5.82　19.97±5.04　20.54±4.92　19.15±4.74　17.31±4.71 t值　0.679　0.095　0.934　2.378　0.461　0.219　0.145　2.070 P值　0.499　0.925　0.352　0.019　0.646　0.827　0.885　0.041

本研究结果显示，注射后4、8周观察组患者MAS评分低于对照组，表明与酒精局部注射相比，A型肉毒毒素局部注射可更有效地降低脑卒中后下肢肌痉挛患者肌张力；注射后8周观察组患者起立行走3 m所用时间、步行10 m所用时间短于对照组，表明与酒精局部注射相比，A型肉毒毒素局部注射可更有效地改善脑卒中后下肢肌痉挛患者行动功能，分析其主要原因与A型肉毒毒素通过抑制神经递质释放而提高肌肉协调能力、改善肌痉挛有关，但不排除康复训练使肌力得到增强的可能性［15］。本研究结果还显示，注射后2、4、8周观察组患者MBI评分高于对照组，而两组患者治疗期间均未出现明显不良反应，表明与酒精局部注射相比，A型肉毒毒素局部注射可更有效地改善脑卒中后下肢肌痉挛患者日常生活活动能力，安全性较高，有利于提高患者康复训练积极性，这对于改善脑卒中后下肢肌痉挛患者生活质量具有深远意义［16］。

综上所述，与酒精局部注射相比，A型肉毒毒素局部注射可更有效地降低脑卒中后下肢肌痉挛患者肌张力，提高患者行动功能和日常生活活动能力，且安全性较高，值得临床推广应用。