社区高血压病等慢性病管理存在的问题和对策分析

余山琴

[摘要] 目的 探讨社区高血压病等慢性病管理存在的问题和对策分析。方法 将2017年3月—2018年3月在该社区治疗的200例高血压病等慢性病患者随机分为两组，对照组采用社区管理，观察组采用系统规范化管理，比较两组患者的危险因素比例、血压管理效果、血压及代谢指标变化。结果 观察组管理后吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、缺乏体育锻炼等几率明显低于对照组（P<0.05）；观察组血压控制合格率为92.00%，明显高于对照组的71.00%（P<0.05）；观察组管理后收缩压、舒张压、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿微量蛋白与对照组相比均明显降低（P<0.05）。结论 社区高血压病等慢性病存在管理人员配置不足、人员专业水平不够、管理不规范等问题，采用系统规范化管理能有效提升患者的健康知识水平及自我管理能力，主动规避风险因素，促进血压及各项生化指标的平稳控制，具有积极的临床意义。

[关键词] 社区高血压病等慢性病；管理存在问题；对策分析

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0022-03

高血压等慢性病是社区管理中的主要疾病，据统计，我国35～74岁成年人的高血压患病率高达27.2%，是威胁我国居民健康的严重公共问题。临床研究显示，我国城市高血压患者的血压控制率和服药率不容乐观，存在用药不规范、饮食及运动不合理等问题。社区作为我国居民健康管理的基础医疗机构，应充分利用社区医疗资源，对所辖区域内等高血压等慢性病患者开展健康管理，以提升患者对血压的控制效果[1]。该研究2017年3月—2018年3月进一步分析社区高血压病等慢性病管理存在的问题和对策，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该社区治疗的200例高血压病等慢性病患者随机分为两组。观察组100例，男54例，女46例，年龄41～84岁，平均年龄（61.4±11.6）岁，病程6个月～15年；对照组100例，男52例，女48例，年龄40～85岁，平均年龄（62.1±11.9）岁，病程6个月～18年；所有患者均符合高血压诊断标准，3次不同日静息状态下的血压高于140/90 mmHg；其中，合并高血脂66例、糖尿病48例、冠心病51例；所有患者均无严重并发症发生，意识清晰，思维正常；排除继发性高血压者；比较两组患者的年龄、性别、病程、血压及合并症情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 问题

①社区管理人员数量不足。社区慢性疾病管理依靠全科医学人才，但实际社区医护人员中这样的人才严重不足，加之社区居民比较分散，无法实现社区医护人员对患者的全面管理，致使高血压等慢性病管理不到位[2]。②社区工作人员能力有限或执行不到位。社区作为基层医疗机构，人工人员的专业性一般，知识结构较为单一，全科知识的储备严重不足，导致患者对社区医疗缺乏信任感，对社区管理的依从性较差[3]。③管理不规范。社区对高血压等慢性病的管理制度不完善，存在管理不规范、临床检查内容短缺、未对患者病情进行危险分层、药物剂量及方法不规范、随访不到位等。

1.3 方法

对照组采用常规社区管理，对所有患者进行统一健康宣教，定期测量血压，根据血压情况调整用药。观察组采用系统规范化管理：①提高社区慢性病管理团队的管理水平。积极组织社区人员进行高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病的相关培训，提升专业知识水平及健康教育能力，定期去市三甲医院心内科学习，开展社区管理会议，分析讨论管理中存在的问题，制定解决方案，并进行管理责任分工，明确岗位职责[4]。②重视社区患者档案管理。掌握社区所辖患者的分布及相关危险因素，完善患者的健康档案，制定相关慢性疾病的防治计划。③加强健康教育。在社区内普及各种慢性病知识，明确其危害，使患者认识到慢性病防治的重要性；定期举办专家义诊或专家讲座，邀请社区居民积极参加，进一步强化疾病知识，加强对自身病情阿认识，学会自我管理，增强自我保健意识[5]。④加强慢性病防治。定期组织辖区居民的健康体检，及时发现高血压等慢性病患者，给予针对性的健康指导及用药指导，全面监测发病危险因素，做好慢性病的防治[6]。⑤完善慢性病管理体系。不断完善社区慢性疾病防治网络，并加强质量监控，实现慢性疾病的动态管理；加强慢性疾病危险因素的分层管理，定期对患者进行电话或上门随访，评估患者的用药效果及病情控制情况，及时调整治疗方案，并加强对管理效果的评估，不断发现问题并解决问题，促进管理质量的不断提高[7]。

1.4 观察指标

统计两组管理后吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、缺乏体育锻炼等高危因素发生率；统计两组血压控制率；复查血压及血生化各指标，包括收缩压、舒张压、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿微量蛋白。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料行χ2检验，率（%）表示，计量资料用t检验，均数±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理后高危因素发生率

两组患者管理后高危因素发生率比较，见表1。

2.2 两组患者管理后血压控制率

两组患者管理后血压控制率比较，见表2。

2.3 两组患者管理后各项指标

两组患者管理后各项指标比较，见表3。

3 讨论

高血压等慢性病已成为严重的社会公共问题，防治的形势较为严峻。社区作为慢性病管理的基层医疗结构，在实际的管理中仍存在诸多问题，如社区管理人才不足、管理水平不高、管理制度不健全等，导致无法有效发挥社区管理的作用，使得患者血压、血脂等控制效果不佳。系统规范化管理以管理中存在的问题为向导，结合本社区的实际情况，制定一系列的管理措施，提升社区人员管理能力、重视患者档案管理、加强健康教育、加强慢性病防治以及健全慢性病管理体系，并严格措施各项管理措施，从而使患者的病情得到连续的跟踪随访，血压及相关指标获得有效监控，并定期组织社区体检，及时发现新发慢性病者，做好有效的防治[8]。因此，系统规范化管理能有效提升患者的健康知识普及率，主动规避危险因素，提高自我护理能力，优化临床治疗效果，实现健康管理水平的不断提升。

该研究结果显示，观察组管理后吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、缺乏体育锻炼等几率明显低于对照组（P<0.05）；观察组血压控制合格率为92.00%，明显高于对照组的71.00%（P<0.05）；观察组管理后收缩压、舒张压、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿微量蛋白与对照组相比均明显降低（P<0.05）。充分证明社区高血压病等慢性病管理中存在一些问题，但通过系统规范化管理能有效解决问题，提出针对性对策，加强血压等指标的控制情况，值得在临床推广使用。

[参考文献]

[1] 吴静艳.社区高血压病等慢性病管理存在的问题和对策[J].北方药学，2010，7（6）：64-66.

[2] 李落雨，徐鲲杰.社区高血压病等慢性病管理存在的问题和对策[J].中国医药指南，2016，14（6）：292.

[3] 梁小华，朱坤.我国高血压社区健康管理的问题与对策研究[J].中国卫生事业管理，2012（6）：413-414.

[4] 胡雪英，杨雅，黄新萍，等.临床路径在强化社区高血压慢性病管理中的应用研究[J].护理研究，2014，28（10）：3608-3610.

[5] 徐崇凱，季建隆，曹静.以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索[J].中国全科医学，2010，13（1）：86-88.

[6] 黄裕涛.社区高血压病的危险因素调查分析及防治对策[J].中国继续医学教育，2017，9（3）：36-38.

[7] 景玉芝，樊立坤，张兴平.基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨[J].中国医药指南，2013，11（8）：367-368.

[8] 王艺英，叶翠华.社区高血压患者服药依从性的调查及护理对策[J].中国实用医药，2014，16（16）：210-211.

（收稿日期：2018-09-17）