高血压脑出血不同手术方式疗效的META分析

蔡　洋，黄　荣，苑　杨，冀　伟，王增亮，刘　鹏

(新疆医科大学1第五附属医院神经外科，乌鲁木齐　830011;2第二附属医院神经外科，乌鲁木齐　830063;3第五附属医院血管介入科，乌鲁木齐　830011;4第一附属医院神经外科，乌鲁木齐　830054)

高血压脑出血不同手术方式疗效的META分析

蔡洋1，黄荣1，苑杨2，冀伟3，王增亮4，刘鹏1

(新疆医科大学1第五附属医院神经外科，乌鲁木齐830011;2第二附属医院神经外科，乌鲁木齐830063;3第五附属医院血管介入科，乌鲁木齐830011;4第一附属医院神经外科，乌鲁木齐830054)

摘要:目的研究高血压脑出血运用开颅血肿清除术、微创钻孔引流术之间疗效的差异。方法通过检索2012年1月-2017年12月CBM、维普期刊、知网、Pubmed、Cochrane Library、Embase数据库，根据阅读题目和摘要以及纳入、排除标准筛选检索文献，将纳入文献通过RevMan5.3进行统计分析，以P<0.05认为差异具有统计学意义。结果微创组术后总有效率优于开颅组，差异有统计学意义(OR=3.52，95%CI=[2.47,5.01]，P<0.01)。微创组术后死亡风险低于开颅组，差异有统计学意义(OR=0.41，95%CI=[0.21,0.79]，P<0.01)。微创组术后6个月日常生活能力量表(Activity of Daily Living,ADL)评分优于开颅组，差异有统计学意义(MD=23.91，95%CI=[21.59,26.23]，P<0.01)。微创组术后格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)评分优于开颅组，差异有统计学意义(MD=1.01，95%CI=[0.84,1.19]，P<0.01)。微创组术后并发症发生率低于开颅组，差异有统计学意义(OR=0.19，95%CI=[0.09,0.41]，P<0.01)。结论微创钻孔引流术较开颅血肿清除术有更好的预后，且存在更低的死亡率及并发症发生率。

关键词:高血压脑出血;微创钻孔;去骨瓣减压术

中图分类号：R615

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2018)05-0634-06

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.024

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金(2015211C108)

作者简介：蔡洋(1992-)，男，在读硕士，研究方向：神经外科脑血管病。

通信作者：刘鹏，男，主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向:神经外科脑血管,E-mail:1844715262@qq.com。

本文引用：蔡洋，黄荣，苑杨,等.高血压脑出血不同手术方式疗效的META分析[J].新疆医科大学学报,2018,41(5):634-638,642.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.024

METAanalysisofcurativeeffectofdifferentsurgicalwaysofhypertensivecerebralhemorrhage

CAIYang1，HUANGRong1，YUANYang2，JIWei3，WANGZengliang4，LIUPeng1

(1DepartmentofNeurosurgery,TheFifthAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China;2DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830063,China;3DepartmentofVascularInterventional,TheFifthAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011,China;4DepartmentofNeurosurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo study the difference of curative effect between decompressive craniotomy and microinvasive craniopuncture for hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).MethodsBy searching database of CBM,VIP,CNKI,Pubmed,Cochrane Library and Embase,appropriate literature were screened based on inclusion and exclusion criteria.Revman5.3 was used to analyze date extracted from the selected literature.ResultsThe effective rate of the microinvasive craniopuncture group was better than that of the decompressive craniotomy group(OR=3.52,95%CI=[2.47,5.01],P<0.01).The mortality after operation in the microinvasive craniopuncture group was lower than that of the decompressive craniotomy group(OR=0.41,95%CI=[0.21,0.79],P<0.01).The Activity of Daily Living(ADL)scale in the microinvasive craniopuncture group was higher than that in the decompressive craniotomy group at six months after operation(MD=23.91,95%CI=[21.59,26.23],P<0.01).There is no statistical significance in Glasgow Outcome(GOS)Scale between microinvasive craniopuncture group and decompressive craniotomy group(MD=1.01,95%CI=[0.84,1.19],P<0.01).The incidence rate of complication in the microinvasive craniopuncture group was lower than that in the decompressive craniotomy group(OR=0.19,95%CI=[0.09,0.41],P<0.01).ConclusionMicroinvasive craniopuncture is better than decompressive craniotomy in prognosis of HICH,and with a lower mortality rate and a lower incidence of complications than decompressive craniotomy.

Keywords:hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH);microinvasive craniopuncture;decompressive craniotomy

脑出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)占所有卒中的10%～20%，多与不好的预后相关[1]。根据Zhou等[2]发表的中国死因调查文中指出，在中国的15个省份，较之1990年，2013年的脑血管病造成的疾病死亡人数增长了47.7%，已经成为国内第一位疾病死因。全球的非传染性死亡在死亡原因中占比稳定增长[3]，在大部分国家以及几乎全部的发达国家，脑血管疾病仍在属于主要死因。ICH的发生率明显低于缺血性卒中，致死率及致残率却远高于缺血性卒中，高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)的1年生存率仅为46%[4]，在半年时间能够恢复至独立生活者不足20%[5]。目前无论是在国内还是国外，ICH的治疗方案始终存在争议，手术干预在ICH的治疗中的疗效一直具有争议，幕上出血的手术清除并没有很好的临床获益[6]。为了减少术后并发症，微创手术理念逐渐应用到ICH的治疗中，在一些研究中取得了良好的结果[7]。目前治疗HICH的方式很多，业内在手术方案的选择也同样存在争议[8]。由于各种研究结果的差异较大，国内外的指南也无法得到各地医学工作者的广泛认同。

去骨瓣减压术(Decompressive Craniotomy,DC)长时间以来都是作为治疗HICH的主要手术方式，部分患者在接受开颅血肿清除后取得了较为良好的效果，由于患者之间存在的异质性以及病情轻重的不同，尚未有较为明确的循证医学证据支持。由于开颅血肿清除以及去骨瓣减压术的创伤较大、术后并发症较多等诸多问题的存在，以及手术器械的逐渐发展，产生了以微创钻孔及小骨窗开颅术等以微创外科为主导的手术方式。但对于新型手术方式对比传统手术有无优势很难形成广泛的共识。由于诊疗手段进步，为保证实验结果更接近当前的医疗水平，本研究搜集了2012年1月-2017年12月内对于HICH传统手术与微创穿刺钻孔引流术的相关研究，评价2种手术方案的优劣势，为今后HICH的手术治疗提供临床参考。

1　资料与方法

1.1文献来源根据循证医学对META分析数据来源要求，通过对必检数据库：Pubmed、Embase、Cochrane Library的检索，以CBM、知网、维普数据库作为补充检索，全面的搜集了2012年1月-2017年12月内研究的文献。

1.2检索策略围绕研究问题遵循：患者、干预、对照、结果(Patients Intervention and Comparetion Outcome，PICOs)原则制订检索策略，该研究对于结果并不限制，实际的检索策略为PICs。关于RCT的检索公式采用了Cochrane协作网提供最佳敏感性通式，并根据此公式在检索不同数据库时做相应调整。检索时限为2012年1月-2017年12月。检索HICH有关去骨瓣减压及微创钻孔引流的文献。

1.3纳入标准(1)已公开发表的临床研究文献。(2)研究类型为随机对照研究，由于手术治疗的特殊性，纳入文献中均未提及盲法的使用，所纳入文献盲法不限。(3)通过Cochrane文献评价手册评价文献质量。(4)符合《中国脑出血诊治指南(2014)》[9]或美国卒中协会对自发性脑出血的指南[6]中的HICH诊断标准。

1.4排除标准(1)患者有凝血系统异常或血液系统疾病(如血友病、白血病、再障)。(2)纳入患者确定或考虑有高血压以外出血病因：如肿瘤出血，血管畸形或动脉瘤、血管淀粉样变等血管异常所致出血。(3)手术干预方式较目前常规术式有较大改动。(4)术后治疗除指南标准治疗外有个性化治疗方案。(5)重要数据不完整(有额外干预措施、实验终点数据不完整)。(6)随机方法错误。(7)纳入、排除标准不明确。

1.5数据提取由2位数据提取人员仔细阅读所有纳入文献全文，并将相关信息分别提取到电子表格中。以下数据为每一篇文献均提取的信息：第一作者、发表时间、样本量、基线数据、干预方式、随访时间、结局指标及具体数据、结果。如果两份数据提取结果存在差异，由通信作者再次阅读文献后做出最后决定。纳入文献的出血部位、出血量及病情轻重程度等基线数据由于部分文献仅给予定性文字描述，无原始数据，未进行合并统计量分析。在该方面存在一定临床异质性。

1.6统计学处理该研究使用RevMan5.3软件进行统计分析，以I2<50%示为异质性可以接受。有效率及死亡风险等计数资料采用OR值和RR值作为效应量指标，采用Mental-Haenszel(MH)分析模型，如存在显著异质性则采用随机效应模型进行分析。手术时间及住院天数等计量资料采用均数差(Mean Difference，MD)为效应量指标，采用Inverse variance(IV)分析模型进行统计分析,如存在异质性,经过分析考虑异质性为统计学异质性所致，可进一步采用随机效应模型DerSimonian-Laird(D-L)法进行分析。

1.7质量评价所有纳入研究的文献采用Revman5.1文献质量评价手册由2位文献评价人员对纳入文献进行质量评价。

2　结果

2.1总有效率纳入文献中12篇研究对此两种术式治疗HICH进行了相关的研究[10-21]。12篇文章均对术后总的有效率进行分析(图1)，微创钻孔组共纳入病例479例，术后1年良好改善418例；开颅组共纳入病例481例，术后1年良好改善330例。异质性检验示各研究之间无显著异质性，采用固定效应模型分析。结果示微创组术后总有效率优于开颅组，差异有统计学意义(OR=3.52，95%CI=[2.47,5.01]，P<0.01)。利用Revman的倒漏斗图检验文献的发表偏倚(图2)可见，双侧基本对称，无发表偏倚。

2.2死亡率其中有6篇研究对两种手术术后死亡人数进行统计[18,22-26]，微创钻孔组纳入病例233例，术后死亡15例；开颅组纳入病例231例，术后死亡32例。异质性检测示各研究之间无显著差异性，采用固定效应模型分析。结果显示微创组术后死亡风险低于开颅组，差异有统计学意义(OR=0.41，95%CI=[0.21,0.79]，P<0.01)(图3)。

2.3ADL评分纳入文献中共5篇研究对患者进行了术后6个月ADL评分的描述[15,23-24,27-28]，但其中有两篇文献仅进行了日常生活能力量表(Activities of daily living,ADL)评分后的分级频数描述[25,29]，无具体评分分值均数及标准差数据，因此仅对其余的3篇文献进行了统计分析[16,24,28]。微创组纳入病例142例；小骨窗组纳入病例142例。异质性检测示各研究之间无明显异质性，采用固定效应模型分析。结果示微创组术后6个月ADL评分高于去骨瓣减压组，差异有统计学意义(MD=23.91，95%CI=[21.59,26.23]，P<0.01)(图4)。

2.4GOS评分纳入文献中共6篇研究对该2种术式治疗HICH进行GOS评分的分析[19,22,24-26,28]。微创组纳入病例197例，去骨瓣组共纳入病例197例，异质性检测示无明显异质性。采用固定效应模型分析。结果示微创组与去骨瓣组GOS评分有统计学差异(MD=1.01，95%CI=[0.84,1.19]，P<0.01)(图5)。

2.5并发症在纳入的文献中，有3篇文章对术后并发症进行了统计[14,17,23]，较为常见的并发症为应激性溃疡、肺部感染、肾功能衰竭等。该三篇文献异质性检验无明显异质性，固定分析模型进行分析。结果可见在微创钻孔引流组的总体并发症发生率低于去骨瓣减压组，差异有统计学意义(OR=0.19，95%CI=[0.09,0.41]，P<0.01)(图6)。

2.6异质性来源研究纳入的部分文献基线数据并不完整，仅给予定性描述，无法进行统计分析其异质性，存在一定的临床异质性。此外，合并统计量的文献全部为中文文献，存在选择偏倚。分析原因可能为，国外的微创手术方式和国内方式有区别，该研究在进行检索时对于手术方式的限制过于严格，导致纳入的文献无国外研究。

3　讨论

HICH在发展中国家有更高的发病率及病死率[29]。根据我国第三次死因调查，脑血管疾病成为我国第一位死亡原因。脑卒中在非传染性致死因素中的占比持续居高不下，出血性卒中虽(占卒中的15%～30%)(早期估计为10%[30])总体发病率低于缺血性卒中，但其致死率及致残率均明显高于缺血性卒中。关于HICH的手术治疗从手术适应证的标准到手术时机的选择，手术方式的选择都尚未存在广泛的共识。有研究和META分析也无法证明手术对于ICH的治疗优势[31]。由于上述研究时间较为久远，上述结果有可能不再适用于现今的患者。另外2013年的一项研究认为去骨瓣减压对于大脑半球出血的病人有效果[32]。本研究得出的结果认为，相对于传统手术，微创钻孔引流术有更好的效果。也有研究认为无论有或者没有血肿引流，去骨瓣减压对自发性脑出血都是安全有效的[33]，但该研究的患者平均出血量85mL，对于出血量较少的患者未进行分析。而另外一项纳入出血量50mL以上的研究认为在血肿能够得到完全清除的患者中，不必再行去骨瓣减压[34]。本研究的结果表明在微创钻孔引流术相较于传统手术有更少的并发症。如无法获得更好的生存率及有效率，研究结果示去骨瓣减压术是不必要的。

由上得知，微创钻孔引流术和去骨瓣减压术相比有更好的疗效且有更少的并发症以及病死率，提高远期的生活质量。但本研究所纳入的文献多为国内研究机构发表，而国外尤其是欧美地区针对该手术方式治疗ICH的研究较少，研究结果需审慎看待。此外，针对手术方式的研究缺少高质量的随机对照研究(Random Control Trial，RCT)，并且HICH患者之间存在较大的异质性，尚需进一步大规模多中心临床研究对微创手术治疗HICH进行检验。

[收稿日期：2018-02-16]

(本文编辑张巧莲)