经皮肾镜手术与开放手术治疗复杂性肾结石临床对照研究

郭 枫，李国灏，陈 琳

武汉市中心医院 泌尿外科，湖北 武汉 430024

肾结石是临床上常见的泌尿系统疾病，属于尿石症的一类，其主要指的是由于患者的上尿路等多种因素而导致的结石性病变[1-4]。复杂性肾结石治疗难度更大，例如多发结石、肾铸型结石、孤立肾结石等，过去往往采用开放手术治疗[5]。随着微创技术的不断提高，经皮肾镜逐渐应用于各类肾结石的临床治疗。本研究就经皮肾镜及开放手术应用于复杂性肾结石的临床效果进行比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉市中心医院泌尿外科自2013年1月至2015年1月收治的90例复杂性肾结石患者，采用随机数字表分法分为A、B两组，每组各45例患者。A组：男性29例，女性16例；年龄20～77岁，平均(47.6±4.9)岁；结石类型包括多发性结石19例，鹿角形结石21例，孤立肾结石5例；双侧结石22例，单侧结石23例。B组：男性31例，女性14例；年龄19～78岁，平均(48.9±5.6)岁；多发性结石22例，鹿角形结石18例，孤立肾结石5例；双侧结石19例，单侧结石26例。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准。所有患者均获知情同意。

1.2 手术方法 A组采用开放手术治疗：取患者11或12肋下缘切口进行手术，随后根据相关要求进行常规开放肾切开取石术，同时，行肾盏成形术。手术结束后，将取出的结石数量与术前X线影像结果进行对照，若发现有残留结石，则3个月后行体外冲击波碎石术。B组采用经皮肾镜治疗：患者俯卧于台上，根据结石的数量以及位置等具体情况选取合适的穿刺点，一般在11肋的位置，使用生理盐水模拟人工肾积水操作。将斑马导丝沿着穿刺针置入肾脏中，建立肾镜取石通道，输尿管镜连接上液压泵，对肾脏进行持续性冲水。应用弹道碎石系统击碎大块的结石，并用取石钳将其取出。通过经皮肾镜通道冲出较小的结石。

1.3 观察指标 观察并比较两组手术时间、下床活动时间、住院时间以及结石清除率，同时，记录并比较两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 B组患者的手术时间、术后下床活动时间、住院时间均明显短于A组，结石清除率明显高于A组，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患者临床指标比较

2.3 两组术后并发症比较 B组术后尿漏及切口感染的发生率明显低于A组(P<0.05)，但两组间术后脓毒血症及术后大出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

肾结石指的是在人体肾盏、肾盂以及输尿管连接部分以及肾盂等位置出现的结石，大部分的结石均位于肾盂或是肾盏中，仅少部分患者存在于肾实质内。随着手术技术的不断发展，微创经皮肾镜取石术应用于复杂性肾结石的治疗效果较好，其具有创伤小，操作简单以及术后愈合快的特点[6-7]，使其成为治疗复杂性肾结石的重要方法。

本研究中，经皮肾镜治疗的结石清除率要明显高于开放手术。笔者经临床实践认为，成功建立通道是手术的关键所在：需要做到宁浅勿深、动作要轻柔，在建立第二个通道时，应使用输尿管镜通过第一个通道进行观察，穿刺所经过的路径应使得穿刺点、肾实质、肾盏三点成为一线[8]，为了避免损伤到胸膜以及结肠，可以应用CT或彩超来确认胸膜以及结肠的位置[9-12]。

而经皮肾镜手术最大的风险是术中以及术后出血，有文献报道经皮肾镜碎石术术中大出血的发生率为4.25%[8]，特别是对于解剖复杂者，手术难度较大，也增加了手术的并发症发生率。但不可否认的是，经皮肾镜手术创伤小，而且，开放手术术后尿漏、切口感染等并发症也明显高于经皮肾镜手术[13]。

笔者认为，经皮肾镜手术的目的是将能够引发梗阻的大块结石予以清除，而不主张过分追求结石清除率而延长手术时间，也不主张进行多点穿刺而增加肾损伤风险。对于术中及术后出血的预防，需要做到以下几点：(1)原则上以从后组盏穹隆部穿刺进入集合系统为宜，既可减少出血的概率，又便于肾镜到达肾内大部分结石位置；(2)术中不要对脓苔上附着的结石进行击打，因黏膜炎症容易导致出血[14]，碎石动作要轻柔；(3)术后需卧床5 d。

总之，经皮肾镜碎石手术应用于复杂性肾结石的治疗效果好，术后恢复快，安全性高，但应注意术中以及术后大出血的预防。

参考文献:

[1] 杨 乾,罗红梅,汪 翼.microRNA和泌尿系常见肿瘤的探析[J].中南医学科学杂志,2016,44(1):103-106.

[2] 安瑞华,甘秀国,李宇航,等.复杂肾结石围手术期防治脓毒血症的意义和方法[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(6):361-363.

[3] 顾朝辉,田凤艳,贾占奎,等.新型肾结石评分系统在经皮肾镜取石手术术前评估的临床应用[J].中华实验外科杂志,2014,31(6):1204-1206.

[4] 李功成,潘铁军,张加桥,等.320排CT三维重建联合血管造影对经皮肾镜碎石术手术转归的影响[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(5):315-317,324.

[5] 潘 峰,李文成,梁华庚,等.“一站式”诊疗方案在复杂性肾结石经皮肾镜碎石术中的应用[J].中华医学杂志,2013,93(22):1740-1742.

[6] 范召应,余强国,宋小松,等.三种微创手术方法治疗伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石的优劣比较[J].中南医学科学杂志,2016,44(4):417-420.

[7] 李保国,林毅枢,李 鑫,等.小剂量雌激素治疗绝经后泌尿系感染的效果分析[J].现代医学,2017,45(6):755-757.

[8] 毛 舜,柳云恩,张玉彪,等.干细胞干预与放射性泌尿系统损伤研究进展[J].创伤与急危重病医学,2017,5(5):306-308.

[9] 杨 杰,尹小兵.输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石的相关研究[J].中国现代医学杂志,2017,27(23):61-64.

[10] 谢朝云,熊 芸,孙 静,等.泌尿外科导尿管与非导尿管相关性尿路感染病原菌分布及耐药性比较[J].中国现代医学杂志,2018,28(1):61-66.

[11] 王 欢,曹琦琪,谌 卫,等.肾结石合并糖尿病、高血压患者单中心临床分析[J].临床军医杂志,2017,45(11):1141-1144.

[12] 周 健,张 茂,刘德云,等.尿微量白蛋白与尿肌酐比值及尿NAG检测在肾结石微创手术中的应用价值[J].标记免疫分析与临床,2016,23(4):379-381.

[13] 范 涛,马伟明,周荣升,等.输尿管软镜及微通道经皮肾镜钬激光碎石处理肾盏憩室结石疗效比较[J].东南大学学报(医学版),2015,34(6):978-981.

[14] 陈文彬,崔书平,孟宪涛,等.组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石47例[J].临床军医杂志,2015,43(3):259-262.

(收稿日期：2018-03-20)