围手术期整体护理对全膝关节置换术患者功能恢复的影响

李迎霞，鲍 敏，陶周善

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 创伤骨科,安徽 芜湖 241001)

人工全膝关节置换术是目前治疗中重度膝关节疾病主要的有效方法，是使用人工假体置换病变的膝关节，解除膝关节疼痛，重建膝关节稳定性，恢复膝关节功能的骨科手术[1]，用于治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎和创伤性关节炎，以及病程长且药物治疗效果差、长期疼痛、功能障碍，严重影响生活质量的患者。此种手术的开展，其效果与做好围术期的护理及规范的功能锻炼紧密相关[2]。本文回顾性分析2017年3～7月在我科行全膝关节置换术的18例患者的围手术期整体护理情况，旨在探讨规范化的全膝关节置换术围手术期整体护理的注意事项以及对患者症状和膝关节功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 18例患者均于2017年3～7月在我科行膝关节置换术。其中骨性关节炎17例，类风湿性关节炎1例；男1例，女17 例；病程 5～15年，平均(9.2±3.3) 年；单膝手术17例，双膝手术1例；年龄51～77岁，平均(66.0±7.1)岁；身高1.50～1.72 m，平均(1.55 ±0.05)m；体质量48.34～64.54 kg，平均 (56.37 ±8.19)kg；体质量指数22.12～25.22 kg/m2，平均(23.39 ±3.13)kg/m2。

1.2 护理方法 完善术前一般资料的收集，入院时及术后、出院前采用视觉模拟评估法(visual analogue scale,VAS)及Lequesne指数评分表评定患者膝关节疼痛情况，采用Lysholm膝关节功能评定量表评定患者膝关节功能恢复情况。

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理支持 护士应告知患者手术目的及术后效果、可能发生的并发症预防及处理措施，以及各种医保报销的比例，解除患者思想顾虑，以良好的心态接受手术。

1.2.1.2 营养准备 指导患者饮食多食用高蛋白、高热量、高维生素富含粗纤维素食物，多饮水，提高身体抵抗力，促进伤口愈合，预防便秘。

1.2.1.3 皮肤准备 术前嘱病人洗澡，保持皮肤清洁，如有皮肤破损或者感染病灶及足癣等，治愈后方可手术，以免引起术后感染[2]。手术区域备皮不作常规要求，毛发浓密需用剪毛器备皮，防止皮肤破损造成感染。

1．2.2 术后护理

1．2.2.1 疼痛的护理 60%的全膝关节置换术后存在重度疼痛，术后疼痛是影响病人术后康复锻炼的最主要因素[2-3]。应做到：①定期评估患者疼痛原因、部位、性质及程度；②将患肢抬高，高于心脏30 cm左右，并摆放于功能位以减轻肿胀和疼痛；③术后给予伤口冰袋持续冷敷48～72 h，减少出血、肿胀，减轻疼痛[4]；④向病人及家属讲解术后疼痛的原因、规律、持续时间及处理措施，提高患者痛阈，以取得配合进行早期功能锻炼[5]；⑤减少疼痛刺激源，保持病房安静，避免强光刺激。护理操作时轻、准、稳，尽量减少疼痛刺激；⑥遵医嘱常规使用止痛药，如塞来昔布和(或)氟比洛芬酯。疼痛评分>3分，通知医生临时处理。

1．2.2.2 严密观察病情 术后根据麻醉方式安排患者卧位，给予心电监护，密切监测血氧饱和度、血压、心率，观察患者神志、伤口渗血、尿量、患肢末梢血运情况。

1．2.2.3 引流管的护理 妥善固定各种引流管，保持引流管通畅，观察引流管颜色、性质和量并记录，严格交接班，做好引流管标示，告知患者及家属注意事项，防止意外拔管。

1．2.2.4 预防下肢深静脉血栓 患者麻醉恢复后，即鼓励患者行下肢踝、膝关节主动或被动运动，以主动运动为主；鼓励患者早期下床活动。遵医嘱使用抗凝药物，术后第1天开始每日1次口服10 mg利伐沙班或者皮下注射常规量低分子肝素钠，注意观察抗凝药物副作用；密切关注下肢血管彩超和D-二聚体数值以及下肢深静脉血栓早期症状[6]，及时处理。

1．2.2.5 防止腓总神经损伤 指导患者将患肢摆放外展中立位，避免外旋位，注意伤口部位弹力绷带松紧度适宜，防止腓总神经或腘血管受压。

1．2.2.6 预防各种感染 ①假体周围感染：术前严格的皮肤准备，术中术后预防性抗感染治疗，加强伤口管理，及时拔除引流管，严格无菌操作。②上呼吸道感染：指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入，严禁上呼吸道感染家属陪护。③泌尿系感染：做好尿管护理，多饮水，尽早拔除尿管。

1．2.2.7 预防压疮 术后麻醉恢复后指导患者借助健肢、骨科牵引床吊环行床上移动，并告知其重要性，取得配合，护士对病人全身皮肤班班交接。

1．2．2.8 功能锻炼 踝泵运动和直腿抬高锻炼：国内外有文献[7-9]报道术后24 h内甚至麻醉消失后即可进行康复训练，利于术后功能恢复。患者麻醉恢复后指导其行功能锻炼，患者平卧，双足背伸，跖屈、踝关节背伸时将下肢抬离床面30～45 cm[10]。患肢开始由健肢辅助抬高，将健肢伸至患肢小腿下方下1/3处，辅助抬高。每个动作保持5～10 s，每次5～10 min，每天3次，循序渐进。

膝关节屈伸锻炼：①患者坐于床上，在患肢小腿下放置一软枕，使膝关节悬空，主动或被动向下按压膝关节，锻炼膝关节伸直功能[11]。②患者坐于床边，将双下肢悬挂床边，并用健肢按压患肢，使患肢屈膝，锻炼膝关节屈曲功能。③一般情况下术后3 d根据病情行膝关节CPM机被动锻炼，一般从30°开始，每日2次，酌情每日增加10～20°[12]。力争术后1周内膝关节屈曲达90°，两周内达120°。

术后1～2日复查膝关节X光片，无异常尽早下地负重借助助行器行功能锻炼，逐渐恢复正常步态。患者第一次下地前，指导行起床“三步曲”训练，防止眩晕、出汗等体位性低血压。使用助行器行走以及使用拐杖上下楼梯。告知患者回家继续坚持功能锻炼，循序渐进，避免锻炼过度，注意休息，行走、上下楼梯借助助行器或拐杖，注意控制体质量[13]。主张游泳、骑自行车锻炼，减少对膝关节磨损，延长假体使用的寿命。术后1、3、6个月门诊复查，出院1个月内护士两次电话回访。如有伤口疼痛、红肿等情况及时就诊。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例患者经手术和规范的围手术期护理后，出院前的VAS和Lequesne评分较入院时降低，Lysholm评分较入院时提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。出院前膝关节屈伸0～120°，无感染病例，无下肢深静脉血栓发生病例，所有患者均康复出院。

时间VAS评分Lequesne评分Lysholm评分入院时4.83±0.7114.56±3.0726.33±6.54出院前1.06±0.644.56±2.0968.39 ±13.81d±sd3.78±0.8810.00±3.0742.06±13.12配对t18.25113.82913.603P0.0000.0000.000

3 讨论

国家全民医保政策的实施，以及人工膝关节置换术确切的疗效，使接受膝关节置换患者逐渐增加。由于这类病人长期受病痛折磨，患者和家属首先迫切期望术后疼痛得到改善，但由于手术创伤，术者技术水平以及术后功能锻炼影响，患者会出现不同程度的疼痛，致使患者和家属对手术效果产生质疑，甚至不满，并且直接影响术后功能锻炼的配合度。这就要求术者加强学习，总结经验，以精湛技术减少创伤等并发症；护士需掌握围手术期护理知识，根据护理诊断制定详细的护理计划。做好心理护理、疼痛护理、术前术后护理，指导鼓励患者积极主动、被动功能锻炼，使患者以积极的心态，疼痛可控制、功能可恢复的信心配合治疗和护理,尽快改善膝关节功能，矫正畸形，最大限度提高患者生活质量[10]。

本研究结果表明规范的围术期整体护理可使患者积极、乐观接受手术，坚持功能锻炼，同时降低了人工全膝关节置换术患者的VAS和Lequesne指数评分，提高了患者的Lysholm指数评分，这说明规范化的围术期护理可减轻患者的术后疼痛，改善患者的膝关节功能。总之，规范化的人工全膝关节置换术围术期整体护理可以减轻患者的心理负担，促进患者积极配合治疗、护理；同时可以减轻患者疼痛，改善术后膝关节功能，减少手术并发症的发生。

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