文丘里面罩加温加湿在慢性阻塞性肺疾病序贯氧疗中的应用效果

徐玲玲，周 全，高国昀

(1.芜湖市第二人民医院 重症医学科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 重症医学科，安徽 芜湖 241001)

无创正压通气是临床上慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者缓解期一种常见的氧疗方法，无创正压通气(non invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是指非侵入式人工气道通气方式，通气过程中患者通过面罩或头罩与呼吸机相连，利用呼吸机完成辅助通气。大量临床研究表明，NIPPV 治疗COPD合并呼吸衰竭疗效显著,但是有报道行无创正压通气患者呼吸道水分消耗为正常人体的 2～4倍，因此，加强气道湿化是无创正压通气十分必要的措施[1],通常无创正压通气利用湿化罐加温加湿进行气道湿化，但患者难以耐受送气气流温度，若取消湿化，上呼吸道的生理加温、加湿功能低下，导致下呼吸道水分丢失、黏膜干燥、支气管因分泌物黏稠极易形成痰痂，导致呼吸道堵塞，出现肺部感染等[2]。临床上传统气道维护方式采取间断雾化吸入进行补充，这种方式无法保证气道温度达到37℃，气道过度水化，患者还可能出现气道高反应[3-4]。文丘里温湿化联合面罩作为一种新型吸氧装置理论上不仅恒定吸氧浓度，而且在气道维护方面优势明显。本文旨在探讨文丘里温湿化联合面罩技术与传统无创正压通气法对慢性阻塞性肺疾病患者序贯氧疗在氧疗湿化效果上的差异及其临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月～ 2017年6月芜湖市第二人民医院呼吸科及重症医学科收治的COPD 行机械辅助通气治疗患者。纳入标准：确诊为COPD并发生危及生命的低氧血症(PaO2<40 mmHg or PaO2/FIO2<200 mmHg)；严重酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血症(PaCO2>60 mmHg)；嗜睡，精神状态异常等需要入住呼吸与危重症医学病房的患者。排除标准：合并慢性肾功能不全(肌酐>2.0 g/L)，肝功能不全，甲状腺旁腺功能亢进，恶性肿瘤及长期酗酒患者。本研究按标准纳入65例患者，年龄49～90岁；患者SBT撤机实验成功，但仍需要持续氧疗，撤机后只使用一种氧疗方法。随机分为实验组29人(使用文丘加温湿化联合面罩技术)和对照组36人(采用传统无创正压通气法),实验组男性20人，女性9人，年龄61～88岁，2人死亡；对照组男性27人，女性9人，年龄49～90岁，1人死亡；入组患者均签署知情同意书。见表1。

表1 患者一般资料比较

分组性别(男/女)体质量/kgAPACHE Ⅱ评分年龄/岁住院时间/d实验组 (n=29)20/958.72±10.2622.10±6.8175.21±7.7220.24±14.87对照组 (n=36)27/959.43±9.5822.39±6.4671.17±9.1223.25±16.05χ2/t0.2920.2860.1731.8990.776P0.5890.7760.8630.0620.441

1.2 方法 入组患者均为机械通气撤机吸氧状态，室温维持在22～24℃[5]。实验组使用文丘里装置连接中心供氧，将文丘里与费雪派克MR410加温底座的湿化罐串联，加温加湿的恒定氧浓度气体由泰克一次性呼吸机连接管引导，经面罩连接患者。对照组使用德尔格无创正压通气S/T模式，高压相IPAP 8 cmH2O，低压相EPAP 4 cmH2O，频率RR10次/分钟。

有创正压机械通气治疗标准：①血气分析PaO2<50 mmHg或氧合指数<200 mmHg；②PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒pH≤7.20；③出现意识障碍；④严重的呼吸窘迫症状(呼吸频率>40次/分钟或<8次/分钟)；⑤血流动力学不稳定,需要血管活性药物维持；⑥气道分泌物多难以咳出，气道保护能力差；⑦无创正压呼吸通气治疗失败。

有创-无创序贯脱机时机参考标准[6]：①每1～2 d行床边胸片检查显示支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显影像学进展改变；②痰液性质及量较前明显改善，量减少，颜色转白或变浅，黏度降低在Ⅱ度以下；③同时伴有下列1项：体温较前下降并且<38 ℃；外周血WBC≤10×109/L或较前下降≥2×109/L；④机械通气支持水平可下调至SIMV，频率10～12次/分钟，PSV 10～12 cmH2O。

1.3 判定标准及观察指标 主要观察指标：比较患者撤机后24 h血气分析，对PaO2、PaCO2、pH等氧合指标变化进行分析。次要观察指标：气道湿化效果。痰液黏稠度及湿化效果。判定痰液黏稠分3度：Ⅰ度痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度痰液吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净；Ⅲ度痰液外观明显黏稠，呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗[7]。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血气分析比较 两组患者治疗前PaCO2、PaO2和pH比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者PaCO2和PaO2水平，治疗后较治疗前得到改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组患者治疗前后pH差异无统计学意义(P>0.05)。两组在PaCO2、PaO2和pH水平上效果改善差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血气分析比较

指标组别治疗前治疗后d±sd配对tPPaCO2/mmHg实验组72.24±6.4162.20±5.8710.04±5.1610.4810.000对照组72.56±5.4062.95±4.359.61±5.2910.8960.000t0.2200.329P0.8260.743PaO2/mmHg实验组70.31±10.0180.20±6.049.89±11.184.7660.000对照组64.89±11.6678.59±6.2913.70±12.906.3740.000t1.9831.254P0.0520.214pH实验组7.32±0.137.36±0.060.04±0.161.4080.170对照组7.31±0.137.35±0.040.05±0.151.8740.069t0.2370.129P0.8140.898

2.2 两组患者治疗效果比较 实验组患者痰液性状分级情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者预后情况比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者治疗效果比较

分组预后(好转出院/死亡)痰液性状Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度实验组27/22441对照组35/112168χ2/Z0.0373.928P0.8480.000

3 讨论

有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭可取得确切的治疗效果,减少患者机械通气时间、住院时间,降低并发症发生率等[8]。但在临床使用过程中，我们发现既往COPD患者行有创机械通气治疗后撤机拔管使用无创序贯通气，患者除了主诉胸闷、呼吸困难外，气道的自净能力，呼吸流速与患者的匹配，面部皮肤压疮的发生等因素影响着患者的治疗效果，高昂的治疗成本也限制了其在普通病房的普及；同时增加雾化次数以及肺部理疗来解决痰液不易咳出问题,明显增加了护理工作量。如何利用简便易得的低成本方法获得同等的治疗效果迫在眉睫。本实验利用文丘里加温加湿器在维持患者基本氧合，控制PaCO2水平等方面与无创正压通气比较差异无统计学意义，在患者耐受度，气道净化水平等方面远优于无创组。其次我们比较两组住院总天数无差异，文丘里单日治疗成本远小于无创正压通气。依据气体的黏附和射流原理，氧气经过喷射管，形成高速的气流将空气卷入，形成高流量的空氧混合气体，氧气的浓度由空氧混合比例所决定[9]。通过文丘里空氧混合器的气流，速度可达到40～60 L/min，远超患者吸气流速的需求，使用文丘里加温加湿器时，患者无需利用供氧系统外的空气来补充潮气量的不足，为患者提供恒定低浓度的氧疗需求，同时湿化罐加温加湿弥补了文丘里因高流速带来的湿化不足的缺陷，使其产生的气流温度达到37 ℃，绝对饱和水蒸气44 mg/L，相对饱和水蒸气100%，大大简化了对气道维护的工作量，并在临床取得了一定的疗效。我们发现两组住院总天数，预后及治疗效果(PaCO2、PaO2、pH)均无差异，在痰液性状上文丘里组较无创组有明显优势。两组样本共计死亡人数3人，均为基础疾病病程长，合并多器官功能不全，家属拒绝积极治疗。文丘里加温加湿相比无创正压通气在COPD患者缓解期氧疗具有一定的优势。考虑到本实验样本量的限制，患者对PaCO2耐受性的差异会导致结果存在偏差。此外,高流量本身的湿化效果可以更好地解决患者咳嗽咳痰问题，但其产生的持续气道正压在降低COPD患者PaCO2水平方面仍然存疑。如何界定文丘里加温加湿在COPD患者序贯通气中更加精细地应用将是我们下一步需要解决的问题。

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