我为什么要测晚餐前血糖呢

○海军总医院内分泌科主任医师

“郭主任，您好，我最近的血糖一直控制得不太好，您能帮我调整一下治疗方案吗？”说话的是一位中年男性。

通过简单的交流，我得知患者是一位企业家，3年前体检发现血糖升高，确诊为2型糖尿病。因为当时的血糖水平较高，医生建议他直接启动胰岛素治疗方案，并为其选择了每日早晚餐前2次注射某种预混胰岛素制剂。从那时起，他就一直用这种治疗方案，至今未做调整。因为比较忙、应酬多，平时很少测血糖，也很少来医院就诊。上周，偶然测了一次空腹血糖，结果是14.8毫摩尔/升，患者才感觉不对。据患者讲，他平时虽然只是偶尔测测血糖，但空腹血糖值大多是在10毫摩尔/升以下的，他也就没有在意。这次突然发现血糖比平时高了许多，就有些担心。患者自诉注射的胰岛素是早晚餐前各18个单位预混胰岛素诺和灵30R，到目前为止，还没有服用口服降糖药物。

了解了病情的来龙去脉，我告诉患者：“调整方案没有问题，关键是您要提供近期的血糖监测情况，我才能为您进行调整。您近期的血糖监测记录在哪里啊？”

患者愣了一下：“我不是都告诉您了吗？上周三的空腹血糖值是14.8毫摩尔/升啊！”

“您上周只测了一次血糖吗？”我惊讶地问道。

“不是上周，我上个月就只测了这一次血糖。我一般每个月也就测一到两次血糖，有什么问题吗？”患者不解地问道。

“当然有问题了！根据您提供的这个血糖值，我是没有办法为您调整治疗方案的。您必须先回去按照我的要求密切监测血糖，然后我才能对您的治疗方案进行调整。”我非常肯定地说道。

“我以前一直这样，医生也没说什么，也给我调整剂量了啊！”患者还是有些不理解。

我耐心地告诉患者，治疗方案的调整是必须以血糖水平为依据的，没有血糖监测引领的治疗必然是盲目的治疗。不测血糖，就无从得知血糖的变化情况，也就无从评价他所接受的治疗是否合理，也无法对其进行合理的调整。所以，糖尿病患者必须经常检测血糖，血糖监测越充分，治疗方案的调整就越准确。如果只是依据有限的血糖值来勉强调整治疗方案，调整的效果就会很难达到理想的状态，而且要冒比较大的风险。

听了我的讲述，患者表示基本上明白了其中的道理。

我随即为患者测定了一次随机血糖，结果是12.6毫摩尔/升。鉴于患者血糖水平较高，我建议患者住院进行血糖监测并调整治疗方案，但该患者非常坚决地拒绝了。患者表示目前手头的事情实在太多，表示回去先密切监测一周血糖再来就诊，我也只好表示同意。

但是在看到我给他提供的血糖监测计划时，患者又有问题了：“为什么要让我测晚餐前的血糖呢？”

这次轮到我困惑了：“您以前没有测过晚餐前血糖吗？”

“从来没有啊！我一般都是测空腹血糖，偶尔测一下早餐后血糖，其余的时间基本上没有测过血糖。”患者斩钉截铁地说。

我沉默了片刻，解释说：“监测晚餐前血糖对于您来说是非常必要的，因为您早餐前注射的预混胰岛素的剂量是否合适、是否需要调整和如何调整，我们主要是根据您晚餐前的血糖值来判定的。如果您晚餐前血糖水平高，我们一般会增加您早餐前预混胰岛素的剂量，而如果您晚餐前发生低血糖的话，我们就会减少您早餐前预混胰岛素的剂量。也就是说，晚餐前血糖值是决定您早餐前注射预混胰岛素剂量的最重要参考指标，这回您明白了吗？”

“我想我已经明白了。”患者迟疑了片刻接着问道，“那您为什么还让我测午餐前和睡前血糖呢？这个也有什么参考价值吗？”

“当然有参考价值了，我先问您一个问题，您接受胰岛素治疗最担心的问题是什么呢？”我反问道。

“当然是低血糖了，这个打胰岛素的人都知道啊！”患者毫不犹豫地回答说。

“那您是否知道对于打预混胰岛素的患者来说，哪个时间段比较容易发生低血糖呢？”我接着问道。

“别人的情况我不太清楚，我自己发生过的几次低血糖反应多是在午餐前、晚餐前，还有就是临睡前。虽然当时没有测血糖，但是我能肯定是发生了低血糖，因为我当时的反应与书上写的或讲座上听到的几乎一模一样。”患者非常明确地回答说。

“确实如此，午餐前、晚餐前和睡前，确实就是预混胰岛素使用不当时比较容易发生低血糖的时段。我让您监测午餐前和睡前血糖的目的就是更准确地把握您的血糖变化情况，从而更加准确地调整您的胰岛素治疗方案，在实现良好血糖控制的同时也能更有效地避免低血糖的发生。”我认真地解释着。

“哦，明白了！”患者听了我的话，使劲地点了点头表示认可，并表态回去后一定会按照我的要求认真地监测血糖。

一周后，患者如期而至，我根据他的血糖记录为其调整了早晚餐前胰岛素的剂量，嘱其继续监测血糖，一周后再进行调整。

经过近一个月的调整，患者的血糖得到了很好的控制，患者非常满意。从那以后，患者对糖尿病的重视程度也明显提高了，基本上能够有规律地来医院就诊，血糖也一直控制得不错，预混胰岛素的注射剂量也逐渐减少到了原来的一半。

3个月后，我根据血糖情况和患者的要求停掉了预混胰岛素，改为口服2种降糖药物治疗，患者的血糖依然控制得非常满意。他感觉生活质量有了非常显著的提升，并表示他和家人都非常开心。