腹腔镜下治疗直肠癌术后发生吻合口瘘的危险因素及预防措施研究

邱东达

（长沙市第一医院普外科，湖南 长沙 410005）

直肠癌是消化道中比较常见的一种癌症，可能对患者的生命安全造成严重的威胁。临床上一般采用TME手术进行治疗，使得直肠癌的复发明显减少[1]。但是由于直肠癌的位置比较特殊，在进行肿瘤切除时需要同时切除较多的系膜和其他组织，手术后患者可能会发生吻合口瘘的并发症[2]。吻合口瘘可能会引发感染，严重时还可能导致患者休克和多功能衰竭等并发症，因此对直肠癌患者进行吻合口瘘的预防具有十分重要的临床意义[3]。为了研究腹腔镜下治疗直肠癌术后发生吻合口瘘的预防措施，我们特对直肠癌的患者进行研究，对直肠癌腔镜术后患者发生吻合口瘘患者的危险因素进行研究，并对预防措施进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2014年1月～2016年12月在本院就诊并进行住院治疗的直肠癌患者共78例作为本次的研究对象，所有的患者均采用腹腔镜手术的方式进行治疗，排除腹会阴联合切除术病例，其中有男44例，女34例，年龄26～75岁，平均年龄（54.34±3.01）岁。

1.2 手术方式 所有的患者均采用腹腔镜手术的方式进行治疗，治疗的过程遵循TME原则，对直肠肿瘤以及直肠系膜进行切除，切除后并采用远端闭合器关闭，再经过肛直肠的方式进行吻合，吻合后采用气泡实验检查的方式检查吻合术的气密性[4]，如果气密性良好，则在骶骨前方放置一根引流管，进行正常的手术缝合，引流管不仅可以引出液体还可以对吻合口瘘的发生情况进行辅助诊断[5]。

1.3 吻合口瘘的诊断方式 对所有患者吻合口瘘的发生情况进行诊断，诊断的依据如下：①放置在骶骨前的引流管有粪汁样的物质流出，部分患者在切口处也可能发现粪汁样的物质渗出；②患者的排气排便功能虽然可能恢复，但是下腹部的疼痛却不见好转，甚至是加重，有的患者还可能出现肛门坠痛的现象[6]；③如果患者的瘘口比较大，可以通过直肠进行直接指诊，但是注意动作要轻柔，防止加重损伤；④对患者进行血象检查、CT检查等实验室和影像学检查进行辅助诊断。最终，依据以上诊断依据对吻合口瘘进行确诊[7]。

1.4 观察指标 记录患者的性别、年龄、既往史等患者的一般情况，记录患者的肿瘤大小、分期以及各项血清学检查和其他实验室检查的结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对本次研究的结果进行统计处理，计数资料采用频数和频率的表示，组间比较采用卡方检验，吻合口瘘发生的影响因素研究采用多因素分析的logistics回归分析，当P＜0.05时为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口瘘发生的单因素分析 不同性别、不同年龄以及肿瘤距肛缘的不同距离的患者中发生吻合口瘘的几率均不同，且男性、年龄较大、肿瘤距离肛缘距离越近的患者越容易发生吻合口瘘，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其他因素之间的差异则无统计学意义，见表1。

2.2 吻合口瘘发生影响因素的logistics多因素分析 从多因素分析来看，性别、年龄、肿瘤距肛缘距离均是影响吻合口瘘发生的危险因素，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

直肠癌是消化道中比较常见的一种癌症，可能对患者的生命安全造成严重的威胁。临床上一般采用TME手术进行治疗，使得直肠癌的复发明显减少。TME手术原则是目前临床上治疗直肠癌的一种常用的手术原则，这种手术方式在直肠肿瘤远端5 cm处进行系膜的游离，这样可以使得直肠下动脉和侧支循环受到相应的保护作用[8]。但是这种手术方式也有一定的弊端，使得残留的肠段和吻合口周围的血液的供应不足，手术的过程中还可能使骶前积血，严重的会有积液产生，积液使得吻合口的张力增加，导致患者的吻合口愈合不良，容易发生吻合口瘘[9]。因此，针对采用腹腔镜进行TME手术的患者需要尤其注意进行吻合口瘘并发症的预防[10]。为了更好的对吻合口瘘进行预防，本院特对患者进行危险因素的研究[11]。

从本文的研究中我们发现，年龄、性别、肿瘤距肛缘的距离等因素都会增加吻合口瘘的可能性。年龄越大的患者身体各方面的机能都有所下降，身体的调节作用减弱，手术后需要更长的时间进行修复，修复起来也更加困难，因此老年患者的吻合口不容易愈合，容易导致吻合口瘘的发生[12]。男性跟女性的器质性存在一定的差异，男性的骨盆要小于女性的骨盆，手术本身的操作难度比较大，更容易对周围的血管和组织产生影响，也会影响到吻合口的血液供应，不利于吻合口的愈合，因此，男性比女性更容易发生吻合口瘘[13]。肿瘤距肛缘的距离越近，需要进行分离的范围更加广泛，操作的空间也更加狭小，因此周围的血管损伤比较严重，而且肿瘤的位置也增加了两侧的吻合口的距离[14]，造成手术后的较大的吻合口张力，对吻合口的愈合非常不利[15]。因此，年龄较大、男性以及肿瘤距离肛缘较近的因素都是导致吻合口瘘的危险因素[16]。因此，本院拟对这些发生吻合口瘘的风险较大的患者进行预防性造瘘。很多国外学者已经在临床上进行了预防性造瘘，发现进行预防性造瘘能够降低吻合口瘘的风险，主要是由于进行预防性造瘘的患者能够更早的恢复饮食，因此患者可能获得更多的营养支持，使得组织能够快速的愈合[17]。而且造瘘还可以防止食物向直肠的下端运送，直肠的括约肌得到了休息，防止了吻合口处较大的张力，从而促进了患者的吻合口愈合，有效的防止了吻合口瘘的发生。因此，在以后的研究中，我们可以对预防性造瘘及对吻合口瘘的预防作用进行深入的研究，以找到更好的预防吻合口瘘的方法[18]。

表1 吻合口瘘发生的单因素分析（n）Table 1 Single factor analysis of anastomotic fistula(n)

表2 吻合口瘘发生的影响因素的logistics回归分析表Table 2 Logistics regression analysis table of the factors influencing the occurrence of anastomotic fistula

综上所述，性别、年龄以及肿瘤距肛缘的距离均是影响吻合口瘘是否发生的危险因素，因此对于男性、年龄在65岁以上的以及肿瘤距离肛缘较近的低位直肠癌患者需要进行特殊的护理，并建议在手术过程中进行预防性造瘘，以避免吻合口瘘的发生。

[1] 王雁军,王青兵,张勇,等.腹腔镜辅助直肠癌前切除术后吻合口瘘危险因素分析[J].山东医药,2015(33)：74-75.

[2] 李丹.低位直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的因素[J].肿瘤研究与临床,2013,25(8)：574-576.

[3] 刘洪,胡彦锋,刘浩,等.术前营养风险评分与直肠癌前切除术后吻合口瘘的关系[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(6)：552-554.

[4] 向春华,智星.直肠癌根治术后并发吻合口瘘的相关因素分析[J].中国医药导刊,2015,17(10)：989-991.

[5] 李丹,庄競,刘永刚,等.老年直肠癌患者腹腔镜全直肠系膜切除术后吻合口瘘的相关因素[J].中国老年学杂志,2015,35(15)：4302-4304.

[6] 寇忠阳,王欣,曹苇,等.直肠癌根治术后吻合口瘘危险因素分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(26)：20-22.

[7] 徐建,李钊,李浩,等.腹腔镜直肠癌前切除术吻合口瘘危险因素分析[J].临床外科杂志,2015,23(4)：266-268.

[8] 柯海林,池畔,林惠铭,等.直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(9)：920-924.

[9] 张广军,夏术森,刘作良,等.高位结扎肠系膜下动脉对直肠癌术后吻合口瘘的影响[J].中华普通外科杂志,2013,28(2)：90-92.

[10]于寅波,陈玺华,孙国安,等.直肠癌前切除术后吻合口瘘的高危因素分析[J].中国基层医药,2013,20(5)：724-725.

[11]李利发,赵鑫,徐双兰,等.近五年腹腔镜直肠癌手术后吻合口漏危险因素的Meta分析[J].中华临床医师杂志,2015,9(13)：2556-2563.

[12]邹科见,周卫平,李仁峰,等.腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏危险因素的Meta分析[J].中华消化外科杂志,2014,13(7)：539-544.

[13]赵日升,汪挺.微创与开放低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素比较[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(8)：796.

[14]徐园,邵钦树,陶厚权,等.直肠癌前切除术后吻合口瘘24例临床分析[J].肿瘤学杂志,2014,20(1)：55-58.

[15]周少飞,马雷,苗蕾,等.直肠癌术后吻合口瘘的防治[J].中国基层医药,2015(13)：1989-1991.

[16]潘宏达,王林,彭亦凡,等.直肠癌低位前切除保护性回肠造口还纳术后并发症分析[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(7)：656-660.

[17]张金书.直肠癌全直肠系膜切除术后局部复发的相关因素分析[J].实用癌症杂志,2015,30(12)：1866-1869.

[18]李思源,赵鹏,李洪波,等.结直肠癌术后吻合口瘘的危险因素分析[J].中国现代普通外科进展,2015,18(2)：163-164.