Urolithiasis: 可视穿刺超微PCNL与输尿管软镜在治疗≤2 cm肾下盏结石中的效果比较

李 翔 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

如何处理孤立肾下盏结石，是一个长久以来困扰泌尿外科医生的话题。由于不引起流出道梗阻，早期的观点是等待观察，后来体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL)又成为主流治疗方案。但很快发现ESWL处理下盏结石受诸多因素影响，总体清石率不高。随着输尿管软镜技术的迅速发展，可弯曲的镜体可以通过输尿管到达肾盂、肾盏，在腔内实施碎石，理论上是治疗肾盏结石的最佳选择。然而随着临床应用的深入，医生们逐渐发现输尿管软镜对于有些下盏结石常常力不从心，其清石率受到盂盏角度、肾盏长度、宽度等许多解剖因素的影响。因此临床上需要一种新的技术，以补充甚至取代输尿管软镜。来自同济医院的团队采用一种全新技术：可视穿刺超微经皮肾镜碎石术(the "all-seeing needle" micro-PCNL)治疗≤2 cm的肾下盏结石，并将治疗效果与输尿管软镜对比。这一前瞻性对照研究发表于2018年的Urolithiasis(JIANG K，CHEN H，YU X，et al.The “all-seeing needle" micro-PCNL versus flexible ureterorenoscopy for lower calyceal stones of ≤2 cm.Urolithiasis.Urolithiasis,2018，3:1-6.)

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephoscopy lithotripsy，PCNL)相对于输尿管软镜治疗肾结石更有效率，但主要问题在于穿透肾实质时对肾血管系统的损伤，具有潜在严重出血的风险。可视穿刺是PCNL的一次革命性进展，具有两大优点：①穿刺过程可视，其穿刺针本身带有成像系统，可以极大提高穿刺的准确性；②通道极细，可视穿刺系统最细的通道仅F4.8，是目前已知最细的操作通道，最大程度降低对肾血管系统的损伤。作者前瞻性选择了116例肾下盏结石，体积均≤2 cm，将所有患者随机分为可视穿刺组以及输尿管软镜组。对术中及术后重要参数进行统计分析，比较两种术式的有效性及安全性。结果发现:两组间在术后血红蛋白下降(P=0.087)、并发症发生(P=0.731)、住院时间(P=0.856)等指标上均无明显差异。虽然可视穿刺组结石清除率更高[84.5% (49/58)vs.79.3% (46/58)]，但并无统计学差异。与输尿管软镜组相比，可视穿刺最大的优势在于明显缩短了手术时间 (P=0.000)。

表1两组间术中及术后参数比较

变量可视穿刺组输尿管软镜组P值手术时间(分)54.0±8.260.3±8.5 0.000平均穿刺时间(分)6.4±3.1再穿刺[例(%)]2(3.4)平均血红蛋白下降(g/dL)3.0±2.32.3±1.50.087并发症[例(%)]4(6.9)3(5.2)0.731 出血(ClavienⅠ)20 肾周血肿 (ClavienⅠ)10 术后发热 (ClavienⅡ)12 输尿管损伤 (ClavienⅡ)01住院时间(d)3.2±0.53.2±0.60.856结石清除率(%)(一期后3个月)84.5(49/58)79.3(46/58)0.469辅助治疗(例) ESWL911 二期输尿管软镜01总结石清除率(%)(二期后3个月)94.7(54/57)92.9(52/56)0.981

点评：可视穿刺的问世，使下盏结石的治疗有了更多选择，尤其对于盂盏夹角过小，盏径细长的患者，输尿管软镜只能“望石兴叹”，可视穿刺引导的超微PCNL成为最佳选择。作者的研究表明与输尿管软镜相比，可视穿刺非常安全，并不会引起更多失血和其他并发症，作为一项全新技术具有临床推广的价值。