胃镜下等离子消融术联合药物治疗疣状胃炎20例分析

姚霞,郑吉顺,陈世林,祝泽云,曹俊

(合肥市第一人民医院消化内科，安徽 合肥 230001)

疣状胃炎(verrucous gastritis，VG)又被称为痘疹样胃炎或隆起糜烂性胃炎，是慢性隆起型胃黏膜病变的一种特殊形态类型[1]。目前有关VG的病因尚未明确，多认为与幽门螺旋杆菌感染(Helicobacter pylori，Hp)有关[2]，且具有潜在的癌变倾向[3-5]。目前VG单纯使用药物治疗往往不能取得满意的临床疗效，复发率高，成为慢性胃炎治疗的难点之一[6]。本研究观察与分析胃镜下等离子消融术联合药物综合治疗VG的临床疗效。

1 资料与方法

1.1入选条件所选研究对象必须同时符合以下条件。(1)诊断标准[1]：内镜诊断以2012年《全国慢性胃炎研究讨论共识意见》为诊断依据 ①胃黏膜出现单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起， 疣状隆起高度1～3 mm， 直径5～10 mm，顶端可见黏膜脐样凹陷，中央有糜烂；②Hp感染的判定标准:胃窦距幽门口3 cm处黏膜活检、进行快速尿素酶试验，阳性者定为Hp感染。(2)入选标准：①符合胃镜检查适应症，排除禁忌症；②近4周内未使用过质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂、铋剂及抗菌药物；③两周内未服用非甾体类药物。(3)排除标准：①消化性溃疡、消化道肿瘤、异位胰腺、黏膜中-重度不典型增生及其他疾病；②对本次试验所使用的药物有过敏史的患者；③妊娠及哺乳期的妇女；④无法配合治疗的患者。

1.2研究对象选取2014月7年至2016年12月期间，就诊于合肥市第一人民医院并确诊VG共96例，所有患者均接受胃镜检查及组织活检病理学检查，同时行快速尿素酶试验行Hp检测。依据上述条件，入组40例患者，按随机数字表法分为胃镜下等离子消融术联合药物治疗的联合组20例，其中男14例，女6例；年龄范围25～67岁，年龄(51.45±11.97)岁；单纯药物治疗的对照组20例，男11例，女9例，年龄范围32～67岁，年龄(51.85±12.21)岁。两组患者病程多在2个月至10余年。两组患者的性别、年龄、病程等资料具有可比性(P>0.05)，数据见表1。本研究经合肥市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，自愿接受并配合随访研究。

1.3临床症状评估标准[7]采用积分评估：无症状0分，轻度症状1分，中度症状(患者主诉但不影响生活者)2分，重度症状(患者有主诉且有影响生活者)3分。两组临床症状积分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.4镜下表现、病理特点及Hp感染情况本研究40例患者在首次行胃镜检查时，镜下见两个或以上散在多发疣状隆起、大小形态不一、顶端凹陷糜烂等表现。在病灶处取活检行病理组织学检查，显示胃黏膜呈不同程度的慢性浅表性炎、慢性萎缩性炎、部分伴腺体肠化、上皮内瘤变等病理改变。所选患者均于胃窦距幽门口3 cm处黏膜活检，进行快速尿素酶试验行Hp检测，40例患者中共检测出Hp阳性26例(阳性率为65.0%)。两组Hp感染差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.5对照组治疗Hp阳性者单纯给予雷贝拉唑(江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20020330)10毫克/次、一日两次及L-谷氨酰胺(成都力思特康制药股份有限公司，国药准字H20040245)1.0克/次、一日三次，治疗4周。Hp阳性者选用雷贝拉唑10毫克/次+胶体果胶铋(山西振东安特生物制药，国药准字H20058476)200毫克/次+阿莫西林(珠海联邦制药股份有限公司，国药准字H20003263)1.0克/次+克拉霉素(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20031041)0.5克/次，均一日两次，连续服用2周。疗程结束后3个月复查胃镜，临床门诊随访半年。

表1 两组临床资料的比较

1.6联合组治疗在对照组药物治疗的基础上，联合胃镜下等离子消融术治疗。

1.6.1术前准备 术前检查心电图、血常规、出凝血时间、监测血压；术前30 min给予患者肌注地西泮(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021864)10 mg及山莨菪碱10 mg，以减少胃肠蠕动及分泌物；术前10 min口服利多卡因胶浆10 mL，咽喉部麻醉。

1.6.2胃镜下等离子消融术治疗 仪器设备:南京炮苑电子研究所NPDYD-3型等离子多功能手术治疗仪(西安高通科技发展有限公司生产)。治疗功率50～60 W，治疗时间设置4 s。根据胃镜检查记录的病灶部位、疣状病灶个数及病灶面积大小等决定治疗方案。对较小病灶点灼一次即可，对较大的病灶可连续点灼数次，直至病灶局部组织变平或疣状隆起病灶点灼爆开至发白为止。治疗次数视病灶数量多少而定，如果病灶数量达10个或以上，可分批分次进行治疗。

1.6.3术后处理 常规术后禁食水6 h，后嘱温凉流质清淡饮食，观察是否出现出血及穿孔等并发症。术后患者1周内忌食辛辣刺激及粗纤维类食物，宜进少渣软食，避免重体力劳动。术后治疗用药、抗Hp治疗方案及疗程均同对照组。术后3个月复查胃镜，临床门诊随访半年。

1.7疗效评价

1.7.1临床症状疗效判定标准[7]显效：临床症状消失或基本消失；有效：临床症状有所改善或明显减轻，积分减少50%以上；无效：临床症状无改善或加重，积分减少不足50%。总有效率(%)=(有效+显效)/总例数×100%。

1.7.2病灶消除疗效判定标准[8]无效：胃镜下病灶减少<50%或病灶增多；有效：疣状病灶减少>50%，疣状糜烂隆起病变基本改善；治愈：疣状病灶完全消失。

1.8统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件对本研究数据进行分析。计数资料以%表示，采用χ2检验或秩和检验；计量资料采用t检验或秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗后临床症状改善情况联合组总有效率95.0%；对照组总有效率40.0%，两组差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

2.2病灶消除疗效判定标准联合组的治愈率、有效率及无效率分别为17例(85.0%)、3例(15.0%)、0例(0.0%)，总有效率100%；与对照组差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表2 两组临床症状疗效比较

表3 两组胃镜下病灶消除疗效比较

2.3两组Hp根除率比较3个月后复查胃镜，同时取胃窦黏膜组织进行快速尿素酶试验行Hp检测，复查Hp的根治情况，联合组Hp感染14例，根除12例，根除率85.7%；对照组Hp感染12例，根除8例，根除率66.7%，Hp根除率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4并发症联合组等离子消融术治疗未发生出血及穿孔等严重并发症。其中有9例患者出现上腹部烧灼样疼痛不适，对症处理后1周内症状消失；无药物相关不良反应。对照组单纯药物治疗未出现明显不良反应。

3 讨论

VG是一种胃黏膜单个或多个疣状、痘疹样隆起，以顶端中央呈脐样凹陷、表面糜烂、隆起周围多伴有红晕为特征的病变。临床症状无特异性，主要表现为上腹饱胀、腹痛、嗳气及反酸等不适，确诊依据胃镜及病理检查，其疣状病灶通常分布于胃窦部，数目一至数十个不等，三个以上多见，单发少见。病理表现为浅层黏膜慢性炎、腺体萎缩、肠上皮化生及上皮内瘤变等，在胃镜下根据其形态可分为成熟型或未成熟型，成熟型VG较未成熟型更具有癌变倾向[9-10]。目前多项研究[11-13]认为VG的发生可能与Hp感染、胃酸分泌过多、胆汁返流、免疫功能紊乱及发生变态反应等有关，其中Hp感染被视为是VG发生发展的最重要病因之一，此外，有研究[14-15]表明，Hp亦是导致VG癌变的主要诱因。因此，对于VG伴有Hp感染的患者，应予以抗Hp治疗，促进炎症病灶的消退，缓解患者的临床症状，减少复发的概率。

等离子消融术是利用低温等离子射频的能量作用于含钠离子的软组织，使其蛋白质分子降解，以较低的温度(40～70 ℃)使之适度气化，使病灶组织凝固坏死、脱落，促进组织修复，从而起到治疗的目的。其切口深度在0.5 mm左右，凝血深度保持在1 mm以内，使凝血更充分，具有低温、准确、微创、不穿孔等优点。

目前临床上VG治疗主要以单纯药物治疗为主，在一段时间内，患者的临床症状能够得到改善，但病灶不能彻底清除，消化道症状会反复发作，病变长期不能得到根治，有发生癌变的可能。本研究采用胃镜下等离子消融术治疗，将疣状病灶清除且对基底部进行彻底凝固，术后再给予质子泵抑制剂及保护胃黏膜治疗，如Hp阳性者同时行Hp根除治疗，创面一般在1个月愈合，3个月复查胃镜，治疗部位黏膜变平，色泽正常，无疤痕形成。胃镜下等离子消融术治疗VG可使增殖隆起的病灶灼除，促进小动脉和毛细血管扩张，显著增加胃黏膜局部血液循环、改善营养状况、促进新陈代谢、增强了局部免疫力、有利于抑制炎性反应，并促进胃黏膜屏障的形成及修复功能，缓解炎症以达到消除疣状隆起的目的；此外，等离子消融术治疗灼除疣状病灶，可能破坏Hp局部的生存环境，使抗Hp药物充分发挥作用，有益于Hp的根除治疗，从而消除VG的发生、发展的重要致病因子，使疗效更为巩固。

总之，VG是一种病因尚未明确的难治性胃炎，具有一定的癌变率，需要积极治疗。本研究的结果显示，采用胃镜下等离子消融术联合质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂以及抗Hp治疗VG取得良好的临床疗效。联合组患者的临床症状改善情况、疣状病灶消除明显优于对照组，且无穿孔及出血等严重并发症的发生。但等离子消融术治疗的部分患者，术后出现上腹部灼痛不适，在应用制酸药物及胃黏膜保护剂治疗后，一般一周内可好转，这可能与等离子消融术后病灶周边黏膜水肿、糜烂、甚至形成溃疡与炎性反应有关。此外，联合组在抗Hp方面虽较对照组具有更好的疗效，但两者相比差异无统计学意义，尚需大样本的临床研究进一步验证。

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