谷氨酰胺肠内营养对ICU急性胰腺炎患者的预后影响

胡君

急性胰腺炎属于临床危急症，具有高并发症发生率的特点，一般预后较差，可伴发全身炎症反应与多脏器功能障碍综合征[1]，具有一定的死亡率，因此在临床上需要重点注意。营养支持可纠正机体营养状态，修正负氮平衡[2]，从而使患者更快进入恢复期，故在临床上已广泛应用。有研究指出[3]，谷氨酰胺在肠内营养干预中发挥重要作用，可明显提高治疗效果，本研究为探讨谷氨酰胺肠内营养在急性胰腺炎治疗中的疗效，对本院ICU收治的68例急性胰腺炎患者进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2016年6月在本院ICU治疗的68例急性胰腺炎患者纳入研究，均经腹部CT确诊，血清淀粉酶＞125 U/L，血清脂肪酶＞300 U/L，APACHEⅡ评分＞8分，同时排除：①白血病、淋巴瘤HIV阳性或接受器官移植后患者；②长期激素或化疗史患者；③继发性胰腺炎患者；④严重免疫系统疾病患者；⑤肝肾功能不全患者。按随机数字表法将其分为两组：观察组34例，男14例，女20例；平均年龄33～75岁，平均（51.6±11.2）岁；胆源性13例，酒精性7例，暴饮暴食6例，高血脂4例，其他病因4例。常规组34例，男13例，女21例，年龄35～76岁，平均（51.8±10.9）岁，胆源性12例，酒精性8例，暴饮暴食6例，高血脂5例，其他病因3例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予吸氧、抑酸、抗炎、胃肠减压、维持体液稳态等对症支持治疗，并且于入院后24～48 h经X线视野下于Treits韧带下30 cm处留置肠鼻管，肠内营养先给予米汤水，再加入蛋白型配方，肠内营养剂使用“能全力”肠内营养混悬液（纽迪希亚制药公司，国药准字H20030011，规格：1 cal×500 ml），用肠内营养泵控制输注速度，采取间歇式输注法，根据患者实际情况以24 h内达到最适速率，先给予低浓度、低速率泵入，予以250 ml/d等渗葡萄糖盐水，并予以低浓度500 ml/d能全力，开始可以20 ml/h的速率作为试验灌注，并逐渐增大速率，逐渐增量，直至达到30 kcal/kg。此外，观察组患者再口服复方谷氨酰胺肠溶胶囊（地奥集团成都药业，国药准字H51023598，0.2 g×12 s），每次2～3粒，每天3次，共治疗14 d。

1.3 观察指标及评分标准 所有患者在治疗前和治疗14 d后均检查白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），比较观察组、常规组的肝肾功能变化情况。同时，检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）、辅助性T细胞（CD4+）、细胞毒性T细胞（CD8+），评估观察组、常规组的免疫功能以及炎症因子水平。APACHEⅡ评分与CT评分判定临床治疗效果，其中APACHEⅡ评分系统包括3个方面：①年龄评分；②急性生理学评分；③慢性健康状况评分，总分0～71分，分数越高代表病情越严重、预后越差；CT评分标准主要包括胰腺坏死范围计分与胰外侵犯计分，分数越高代表胰脏损伤越严重[4]。此外，统计相关临床事件（感染、并发症、死亡）的发生率，计算住院周期与医疗费用。

1.4 统计学方法 应用IBM公司SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床检查指标水平比较 观察组、常规组治疗前的相关临床检查指标水平比较差异无统计学意义，观察组治疗后的Alb、PA、TRF指标水平均明显高于常规组（P＜0.05）；观察组治疗后的ALT、AST、hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6与IL-8指标水平均明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的相关临床检查指标水平比较（x±s）Table 1 Comparison of the level of clinical examination between the two groups(x±s)

2.2 两组APACHEⅡ评分与CT评分比较 观察组、常规组治疗后的APACHEⅡ评分与CT评分与治疗前相比均明显降低，观察组治疗后的APACHEⅡ评分与CT评分均明显低于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 两组的APACHEⅡ评分与CT评分比较（x±s）Table 2 Comparison of theAPACHE II score and the CT score between the two groups(x±s)

2.3 两组相关临床事件及住院周期与医疗费用比较 观察组腹泻2例、麻痹性肠梗阻1例、肠瘘1例、消化道出血1例、器官功能衰竭1例，常规组腹泻3例、麻痹性肠梗阻2例、肠瘘2例、消化道出血3例、器官功能衰竭2例、休克2例，观察组的感染率和并发症发生率明显低于常规组（P＜0.05）；观察组1例因多器官功能衰竭死亡，常规组2例因呼吸窘迫综合征死亡、2例因多器官功能衰竭死亡、1例因感染性休克死亡、1例因腹腔内出血死亡，观察组的死亡率明显低于常规组（P＜0.05）；观察组的ICU入住天数、住院周期和医疗费用均明显少于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 两组的相关临床事件、ICU入住天数、住院周期与医疗费用比较Table 3 Comparison of the related clinical events,ICU days,hospital stay and medical expenses between the two groups

3 讨论

急性胰腺炎是一种由多病因引起的超高代谢反应急腹症，主要以蛋白质分解、糖异生及脂肪动员增强为特征[5]，伴有全身炎症与多脏器功能障碍。急性胰腺炎患者机体内环境紊乱，肠黏膜屏障功能受损、肠内细菌易位[6]，营养储备迅速耗竭，导致严重营养不良，免疫力下降[7]，最终提升感染几率，加大死亡风险，在临床上应重点注意。急性胰腺炎患者的营养需求增加，合理的营养支持能纠正营养失衡与氮平衡[8]，对疾病的治疗起到积极辅助作用，缓解胰脏损伤，使患者尽早进入恢复期，因此营养支持成为治疗急性胰腺炎的必要操作。

营养支持分为肠外与肠内营养两种，但有学者提出[9]，肠外营养的长期应用可使肠黏膜萎缩，破坏肠黏膜屏障，使细菌易位发生，加重胰脏周围炎症与感染，并且存在穿置管并发症，并造成医疗资源的浪费，因此临床上更推荐肠内营养。肠内营养更遵循机体生理途径[10]，直接向肠黏膜输送营养物质，不仅易于营养素吸收入肝而促进蛋白质合成[11]，还可防止黏膜酸中毒与通透性改变，相比肠外营养更为经济实惠，因此得到逐步应用。肠内营养添加谷氨酰胺，在提供营养素的同时可调控机体免疫反应，增强机体免疫防御功能。谷氨酰胺属于机体游离氨基酸，是肠道黏膜上皮细胞与免疫细胞能源物质，尤其在受到应激后，机体谷氨酰胺需求量大于自身合成量，是机体免疫细胞的主要能量来源，是条件性必需氨基酸。谷氨酰胺的缺失易造成以谷氨酰胺为主要燃料的肠黏膜细胞和免疫细胞发生障碍，继而导致细菌及内毒素移位，引起多器官功能衰竭和脓毒血症发生，加重病情。有学者提出，谷氨酰胺应尽早应用于营养支持中，这不仅有利于满足机体的营养需求，还可通过其自身免疫营养作用来刺激机体免疫细胞，维持正常、适度的免疫反应，避免过度炎症反应，协调保护肠道屏障功能，提高机体免疫功能，减少感染和并发症发生。目前，本院临床针对ICU急性胰腺炎的谷氨酰胺应用研究却仍处于摸索阶段。

急性胰腺炎患者机体处于高分解、高代谢、负氮平衡状态，免疫系统紊乱引起过度炎症反应，肝脏等胰外器官受损，由肝细胞合成的Alb、PA、TRF等蛋白质含量会随之下降，ALT、AST等指标水平则会升高。本研究中观察组、常规组均给予肠内营养，且观察组加用谷氨酰胺，结果显示观察组治疗后的Alb、PA、TRF指标水平明显高于常规组，而ALT、AST指标水平均明显低于常规组，提示加用谷氨酰胺肠内营养可改善急性胰腺炎患者的肝细胞功能。谷氨酰胺肠内营养为机体提供急需的能量和氮源，调节机体细胞及体液免疫功能，促进脏器功能损伤恢复，使肝功能及其他系统功能维持有效运行。此外，观察组的hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6与IL-8等免疫功能及炎症因子水平比常规组的降低更明显，提示加用谷氨酰胺肠内营养能够为肠黏膜细胞提供重要的能量来源，纠正因机体谷氨酰胺耗竭导致的肠黏膜结构和功能受损，从而减轻肠黏膜水肿、缺血及坏死等引起的有害或过度炎症反应，保护和修复肠屏障功能，防止肠道菌群失调，减少肠源性感染及其他并发症发生。本研究结果还显示：观察组的APACHEⅡ评分与CT评分明显低于常规组，提示谷氨酰胺肠内营养还可减轻胰腺坏死和胰外侵犯，在控制病情发展方面更突出。同时，观察组的相关临床事件发生率更低，ICU入住天数和住院周期更短，医疗费用更低。

综上所述，谷氨酰胺作为维护肠道结构功能的特异性营养素，可以调节肠内免疫微生态和肠道营养，纠正机体营养失衡，减轻全身炎症反应，逆转胰脏及胰外器官损伤，缩短治疗时间，从而节省医疗费用，谷氨酰胺肠内营养在急性胰腺炎治疗中的临床借鉴意义重大。但是，专家认为使用EN的急性胰腺炎患者，不推荐常规添加GLN（D），且本研究样本量偏少，该研究结果可能存在一定偏差，故今后还需进行更多的前瞻性研究予以佐证。

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