CYP2C19基因多态性对冠心病经皮冠状动脉介入术后服用氯吡格雷治疗患者血小板聚集率及心脏事件的影响

何志凌 王 侠 谢雯雯 陈亚辉 王晓丽 吴焕林

(广州中医药大学第二临床医学院心血管科，广东 广州 510000)

目前我国至少有2.9亿心血管疾病患者，每年因心血管疾病去世的人数在350万人左右，其死亡人数排在各类疾病之首〔1〕。经皮冠状动脉介入术(PCI)是一种治疗冠心病的常用方法，阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗是PCI术后重要的药物治疗方案，能较好地起到抗血小板聚集的作用，但对于部分患者在用药后仍然存在较为严重的血小板聚集，甚至在加大药物剂量后依然毫无改观，这类现象便是氯吡格雷抵抗(CR)，出现CR的患者会增加急性心肌梗死、支架内血栓形成、靶血管再次血运重建等心脏事件的发生率〔2〕。人群的基因多态性是导致人体代谢各异的重要因素之一，相关研究显示，CYP2C19基因多态性能对其活性产物的转化与代谢产生影响，而目前关于CYP2C19基因多态性能否影响冠心病患者对氯吡格雷的敏感程度的报道相对较少〔3〕。本研究旨在探讨CYP2C19基因多态性对行PCI后服用氯吡格雷治疗的冠心病患者的血小板聚集率及心脏事件的影响，以期为临床评估CR提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年5月至2014年12月在广州中医药大学第二临床医学院接受治疗的95例冠心病患者的临床资料，纳入标准：①所有患者检验CYP2C19基因及血小板聚集率；②均行PCI手术并接受双联抗血小板治疗；③术后患者在我院门诊有复诊记录。排除标准①患有恶性肿瘤者；②合并有血液疾病者(血小板计数<100×109/L)；③碘对比剂过敏者；④严重肝肾功能障碍者；⑤随访期间擅自停止双联抗血小板用药者。对纳入病例根据其既往检查情况重新匹配基线平衡，根据CYP2C19基因检测的结果将其分为野生型组(37例)、突变杂合型组(41例)、突变纯合型组(17例)。三组的性别比例、年龄、体重指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 匹配后三组患者的一般资料比较

1.2手术方法及用药方法 所有患者均行PCI治疗，术前口服阿司匹林(德国拜耳公司，J20171021，规格：100 mg)300 mg及氯吡格雷(杭州赛诺菲民生公司，H20056410，规格：75 mg)300 mg，静脉泵入0.75 μg/kg的替罗非班(武汉远大制药，H20041165，规格：12.5 mg)，根据冠状动脉造影确定病变血管情况，沿导管引入导丝，用气压球囊扩张病变血管，置入药物支架(均为西罗莫斯涂层)，术后所有患者均给予阿司匹林和氯吡格雷进行双重抗血小板治疗，其中阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d，连续服用1年。同时给予标准的其他冠心病二级预防药物治疗。

1.3血小板聚集率检测 采用光学比浊法测定服用氯吡格雷前和首次服用后12 h的血小板聚集率，抽取所有患者0.5 ml空腹静脉血置于反应杯中，放入镍芯磁棒，37℃条件下孵育5 min，将反应杯转到检测孔，静置5 min，加入二磷酸腺苷，检测血小板聚集反应，记录最大聚集率。560-CA血小板聚集仪购自美国国Chrono-Log公司。血小板聚集抑制率=治疗前后血小板聚集率差值/治疗前血小板聚集率×100%。若血小板聚集抑制率<30%则可认为出现了CR。

1.4CYP2C19基因检测 在入院时抽取所有患者的空腹静脉血2 ml，采用乙二胺四乙酸二钠进行抗凝处理，采用血液DNA提取试剂盒(上海百傲生物科技有限公司)提取基因组的DNA，CYP2C19基因引物由Primer 3软件生成(见表2)。酶切反应条件：变性：94℃，5 min，94℃，30 s；退火：56℃，20 s；延伸：72℃，20 s。共35个循环，最后72℃延伸5 min。将扩增产物置于1.5%琼脂糖中进行凝胶电泳，应用凝胶成像系统扫描电泳条带，并进行分析。其中CYP2C19*1/*1为野生型，CYP2C19*1/*2和CYP2C19*1/*3为突变杂合型，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*3/*3为突变纯合型。

表2 CYP2C19基因引物

1.5随访 所有纳入研究的患者有1年的随访记录(门诊或住院)，随访内容包括患者的用药情况以及严重心脏事件，主要包括心血管死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血运重建、支架内血栓形成。同时记录发生心绞痛的情况，严重心脏事件或心绞痛发生则认为发生了联合心脏事件。

2 结 果

2.1患者CYP2C19基因多态性情况 经CYP2C19基因检测，野生型组37例，占38.95%，其中CYP2C19*1/*1共37例；突变杂合型组41例，占43.16%，其中CYP2C19*1/*2共35例，CYP2C19*1/*3共6例；突变纯合型组17例，占17.89%，其中CYP2C19*2/*2共10例，CYP2C19*2/*3共5例，CYP2C19*3/*3共2例。

2.2三组血小板抑制率及CR率比较 三组血小板抑制率及CR率整体比较差异具有统计学差异(P<0.05)；野生型组的血小板抑制率显著高于突变杂合型组和突变纯合型组，CR率显著小于突变杂合型组和突变纯合型组，差异具有统计学意义(P<0.05)；突变杂合型组的血小板抑制率显著高于突变纯合型组，而CR率显著小于突变纯合型组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组血小板抑制率及CR率比较

与突变纯合型组比较：1)P<0.05；与突变杂合型组比较：2)P<0.05；下表同

2.3三组心脏事件比较 所有患者完成随访，发生严重心脏事件5例，其中心血管死亡1例、急性心肌梗死1例、靶血管再次血运重建1例、支架内血栓形成2例；发生心绞痛16例。三组的严重心脏事件整体比较及两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)；三组的联合心脏事件整体比较差异有统计学意义(P<0.05)；突变纯合型组的联合心脏事件发生率显著高于野生型组和突变杂合型组(P<0.05)，野生型组和突变杂合型组的联合心脏事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组心脏事件比较〔n(%)〕

3 讨 论

随着人们生活习惯的改变及生活水平的提高，以及老龄化社会的到来，冠心病的发病率逐年递增，虽然大部分患者在经过及时的治疗后症状得以缓解，但仍有少部分患者预后不良，发生联合心脏事件。抗血小板治疗是治疗冠心病的关键，阿司匹林和氯吡格雷均是常用的抗血小板聚集药物，而二者联合使用可起到双重抗血小板聚集的作用，美国心脏协会(AHA)和美国心脏学会(ACC)更是推荐阿司匹林联用氯吡格雷为PCI术后的抗血小板药物，尽管如此，仍有少部分患者由于存在CR而导致血小板聚集率过高，这也是这部分患者预后不良的重要原因〔4～6〕。导致CR出现的原因众多，主要和ABCB1、CYP2C19、CYP3A4、CES1等基因多态性以及药物之间的相互作用有关〔7〕。

本研究结果提示CYP2C19基因多态性会影响血小板聚集率，其中突变纯合型组的血小板聚集率最高，引起的CR率也最大。CYP2C19基因位于10号染色体上，包含5个内含子以及9个外显子，cDNA全长1.94 kb。氯吡格雷是一种噻吩吡啶类衍生物，其本身并无活性，在被肠道吸收后，通过肝脏细胞色素P450氧化酶系统氧化，然后再经过水解形成种硫醇衍生物样的活性代谢产物，进而对血小板聚集起到抑制的作用〔8〕。CYP2C19酶是P450氧化酶系统的重要组成部分，对氯吡格雷的氧化起到关键性作用，而CYP2C19酶的活性受到CYP2C19基因的调控，因此CYP2C19基因突变可影响到机体对氯吡格雷的敏感程度〔9，10〕。CYP2C19*2、CYP2C19*3均属于降低CYP2C19酶活性的突变，杂合型突变只携带一个突变位点，能稍微降低CYP2C19酶的活性，而纯合型突变则携带两个突变位点，因此对CYP2C19酶活性的降低程度较大，导致血小板聚集率和CR率均较高。本研究结果提示，CYP2C19基因突变可影响冠心病患者PCI术后的联合心脏事件发生率，分析其中原因主要是突变纯合型的血小板聚集率和CR率较高，导致这部分患者未能达到预期的抗血小板聚集作用，进而导致其预后不良，增加联合心脏事件发生率。

综上所述，CYP2C19基因突变频率较高，以突变杂合型为多，且CYP2C19*2、CYP2C19*3可增加血小板聚集率和联合心脏事件发生率。临床上对冠心病PCI术后患者行CYP2C19基因检测，可能有利于预测患者的血小板聚集率和联合心脏事件发生率，值得进一步多中心前瞻性研究验证。

4 参考文献

1贾 倩,何昆仑.心血管疾病的生物标志物研究进展〔J〕.标记免疫分析与临床,2015;22(10):944-8.

2Li M,Wang H,Xuan L,etal.Associations between P2RY12 gene polymorphisms and risks of clopidogrel resistance and adverse cardiovascular events after PCI in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Medicine (Baltimore),2017;96(14):e6553.

3卢立欣,李明杰,刘学红,等.老年冠心病患者PCI术后氯吡格雷抵抗及与CYP2 C19基因多态性相关性〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(16):4452-3,4454.

4Fu DL,Zhao TT,Peng WH,etal.Effect of dialysis on antiplatelet drug efficacy in uremic patients with coronary heart disease〔J〕.Chin Med J (Engl),2017;130(16):1914-8.

5戴 杰,周 永,李新玲,等.影响后循环脑梗死急性期阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗预后的相关因素〔J〕.临床神经病学杂志,2014;27(1):22-5.

6冯 芹,李 洁,易兴阳,等.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性大动脉粥样硬化型卒中患者预防早期神经功能恶化及改善结局效果评价〔J〕.中风与神经疾病杂志,2016;33(11):980-6.

7余 芬.缺血性卒中病人CYP2C19基因多态性与个体化抗血小板治疗的临床观察〔J〕.安徽医药,2017;21(4):724-7.

8Bellavia A,Wallentin L,Orsini N,etal.Time-based measures of treatment effect:reassessment of ticagrelor and clopidogrel from the PLATO trial〔J〕.Open Heart,2017;4(2):e000557.

9郑振国,张 妍,周旭晨,等.CYP2C19基因多态性检测指导非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板药物应用的临床随访研究〔J〕.中国介入心脏病学杂志,2015;23(2):94-7.

10Lin Y,Wang A,Li J,etal.Impact of glycemic control on efficacy of clopidogrel in transient ischemic attack or minor stroke patients with CYP2C19 genetic variants〔J〕.Stroke,2017;48(4):998-1004.