458例妊娠合并心脏病围产结局分析

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妊娠合并心脏病的发病率各国报道为1%～4%，是严重的产科合并证，是引起孕产妇的主要死亡原因之一。产科出血、感染和高血压引起孕产妇死亡，妊娠合并心脏病对孕妇的危害日益突出。本研究收集我院近4年458例妊娠合并心脏病病人的临床资料并进行回顾性分析，了解妊娠合并不同类型心脏病病人在不同心功能状态下对围产结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年1月—2017年1月妊娠合并心脏病病人临床资料458例，同期分娩总数为11 194例，其发生率为4%；平均年龄28.3岁；初产妇311例，经产妇147例；足月产360例，早产98例，早产中有3例因病情危重在妊娠28周余行治疗性早产，因早产儿体重小，家庭经济状况不允许放弃治疗；剖宫产290例，阴道分娩155例，阴道助产13例。

1.2 方法 心脏病分类诊断：根据病史、体征、化验及心电图、超声心动图等辅助检查。心功能分级：采用美国纽约心脏病协会(NHYA)制定的标准[1]。

2 结 果

2.1 心脏病类型 妊娠合并心脏病458例中先天性心脏病181例，居首位占39.5%，以房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭最常见，占先天性心脏病总数的83.9%，法洛四联症、联合瓣膜病、主动脉狭窄和肺动脉狭窄等占16.1%，先天性心脏病在手术治疗后，心功能改善明显，2例发生艾森曼格综合征，均系复杂先天性心脏病未进行手术；其次为心律失常155例，占33.8%，心律失常构成为频发室性期前收缩、窦性心动过速、预激综合征、室上性心动过速、房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心动过速、频发多源性房性期前收缩、窦性心动过缓、心房颤动等；妊娠期高血压疾病性心脏病66例；围生期心肌病28例；风湿性心脏病5例；贫血性心脏病2例；心肌炎1例；缩窄性心包炎1例；合并心包积液61例，大多数与妊娠期高血压疾病有关；合并不同程度的肺动脉高压34例，大多数与先天性心脏病和妊娠期高血压疾病子痫前期有关。

2.2 心功能分级 心功能Ⅰ级312例，Ⅱ级95例，Ⅲ级29例，Ⅳ级22例。心功能Ⅰ级和Ⅱ级者以妊娠合并先天性心脏病矫正术后和各种心律失常为主，而心功能Ⅲ级和Ⅳ级者则以妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病控制不良和未行矫治的复杂性先天性心脏病为主。先天性心脏病病人共69例行心脏矫治手术，心功能控制在Ⅰ级～Ⅱ级；2例艾森曼格综合征均系先天性心脏病复杂畸形未行手术矫治者；风湿性心脏病5例，均系二尖瓣狭窄并伴不同程度的瓣膜关闭不全，其中2例行二尖瓣置换手术，术后心功能维持在Ⅰ级～Ⅱ级，未手术者心功能的级别较差。

2.3 心电图及超声心动图改变 心律失常155例，其中频发室性期前收缩48例、窦性心动过速30例、预激综合征24例、室上性心动过速14例、束支传导阻滞12例、房室传导阻滞10例、心房颤动5例、室性心动过速5例、频发多源性房性期前收缩5例、窦性心动过缓2例。本研究所有病人均行超声心动图检查，根据不同病种均显示不同程度的心脏各腔室改变、瓣膜狭窄或关闭不全等，因具有普遍性，本组未行计数统计。

2.4 458例妊娠合并心脏病病人类型、心功能与分娩方式(表1～表4)。

表1 不同类型的心脏病分娩方式 例(%)

表2 不同心功能级别分娩方式 例(%)

表3不同类型先天性心脏病分娩方式例(%)

先天性心脏病类型 n 剖宫产阴道分娩房间隔缺损 65(38+27★)45(69.2)20(30.7)室间隔缺损 60(24+36★)40(66.7)20(33.3)动脉导管未闭27(18+9★)24(88.9)3(11.1)法洛氏四联症7(4+3★) 6(85.7)1(14.3)肺动脉狭窄5(4+1★)3(60.0)2(40.0)其他17(14+3★)15(88.2)2(11.8)合计181133(73.5) 48(26.5) 注:★为已进行过手术矫治者。

表4 不同类型心律失常分娩方式 例(%)

2.5 妊娠合并心脏病对孕周和围产儿的影响 心功能Ⅰ级～Ⅱ级病人多数可妊娠至足月，新生儿平均体重3 225 g；心功能Ⅲ级～Ⅳ级病人平均孕周33周余，新生儿平均体重2 010 g；3例围产儿死亡，因早产儿体重小，家庭经济状况特殊放弃治疗，围产儿死亡率0.6%。

2.6 妊娠合并心脏病对孕产妇的影响 22例心功能Ⅳ级者，3例在妊娠28周余发生心力衰竭，被迫行治疗性早产终止妊娠。妊娠晚期有8例病人发生心力衰竭，均抢救成功，无病人因心力衰竭死亡。

3 讨 论

3.1 妊娠合并心脏病的发病率及种类 妊娠合并心脏病包括既往有心脏病病史合并妊娠，常见为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病及非结构异常性的心律失常等；也包括妇女在妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围生期心肌病等[2]。本研究资料结果显示：妊娠合并心脏病发生率占同期产科分娩孕妇的4%；妊娠合并心脏病病人以先天性心脏病发生率最高，占39.5%，房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭最常见，占先天性心脏病的83.9%，法洛四联症、联合瓣膜病、主动脉和肺动脉狭窄等占16.1%，先天性心脏病呈增多趋势，与先天性心脏病诊断技术的进步和心脏外科手术的发展，使先天性心脏病病人存活并能耐受妊娠和分娩有关[3]；其次为心律失常，占33.8%，心律失常构成为频发室性期前收缩、窦性心动过速、预激综合征、室上性心动过速、房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心动过速、频发多源性房性期前收缩、窦性心动过缓、心房颤动等，心律失常发病率明显增加，需引起临床医生的注意，尤其是恶性心律失常，可加重心脏负担；妊娠期高血压疾病性心脏病66例，这类病人心功能多为Ⅱ级～Ⅳ级，病情较重，常由于更多的关注妊娠期高血压其他合并证而忽视心功能评估，易误诊为上呼吸道感染耽误病情，一旦发现，应尽快终止妊娠，早期发现并积极治疗妊娠期高血压疾病是根本的预防措施。本研究中围生期心肌病28例，较以往报道增多，说明产科医生对其认识水平有所提高；风湿性心脏病5例，数量少，与广谱抗生素的使用，风湿热明显得到控制有关；贫血性心脏病2例；心肌炎1例；缩窄性心包炎1例。统计中发现合并不同程度的心包积液61例，大多数与妊娠期高血压疾病子痫前期有关；合并肺高压34例，大多数与先天性心脏病和妊娠期高血压疾病子痫前期有关。心包积液及心脏瓣膜关闭不全的数量和比例明显增加，与近年来适时应用超声心动图检查作为妊娠合并心脏病的常规筛查有关，及时发现心包积液、二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全等一些轻症瓣膜病有关，但这类病人心功能均为Ⅰ级～Ⅱ级，大多与妊娠期的生理变化有关，母儿预后良好。

3.2 改善心功能，保证良好的妊娠结局 妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素引起心脏病加重，出现心力衰竭、恶性心律失常、肺动脉高压危象和栓塞等危及母儿生命。本研究458例妊娠合并心脏病病人，心功能Ⅰ级和Ⅱ级分别为312例(68.12%)和95例(20.74%)，Ⅲ级和Ⅳ级共51例(11.13%)。心功能Ⅰ级和Ⅱ级者以妊娠合并先天性心脏病矫正术后和各种心律失常为主，这类病人90%以上可顺利妊娠和分娩，而心功能Ⅲ级和Ⅳ级者以妊娠期高血压疾病、围生期心肌病控制不良和未行矫治的复杂性先天性心脏病为主，心力衰竭的发生率极高，要及时确诊，尽早治疗[4]。行心脏矫治手术能明显改善心功能，改变不良的妊娠结局，本研究中先天性心脏病病人69例，心功能控制Ⅰ级～Ⅱ级，2例艾森曼格综合征均系先天性心脏病复杂畸形未行手术矫治者；风湿性心脏病5例，其中2例行二尖瓣置换手术，术后心功能维持Ⅰ级～Ⅱ级，未手术者心功能级别较差。临床观察，妊娠合并心脏病出现心律失常、心肌缺血及产科并发症是加重心功能不全、导致心力衰竭的重要诱因，甚至危及孕产妇和围产儿生命，提示需认真做好产前检查，重视观察早期心衰的表现并积极治疗，适时终止妊娠[5]。

3.3 重视围生期处理

3.3.1 孕前充分咨询，做好系统全面的孕前体检，掌握病人的心功能资料十分必要 根据心脏病的种类、病变程度、是否需要手术矫治、心功能级别及当地的医疗条件等综合判断耐受妊娠的能力。对于心脏病变较轻，心功能Ⅰ级～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他合并证者可考虑妊娠；心脏病变较重，心功能Ⅲ级～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、肺高压、右向左分流先天性心脏病，严重心律失常，风湿活动期、严重的心瓣膜病变、急性心肌炎及年龄大、病程长的心脏病病人在妊娠后发生心力衰竭的可能性极大，应避免妊娠[6]。

3.3.2 孕期规范管理，产科医师和心脏科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能[7]避免过度劳累及情绪激动，合理饮食，做好体重管理，避免体重异常增加，及时发现并处理可能导致心功能恶化诱因，如贫血、上呼吸道感染、高血压、心律失常等，加强宣教，提高病人对心脏病在孕期危害的识别能力，增加产前检查的依从性，重视心功能的评估，基层医院的病人要及时转诊。

3.3.3 多学科间合作[8]包括产科、心脏科、麻醉科、重症监护室(ICU)等，在整个围生期采取以产科医生为主的产科医生和心脏科医生共同管理孕产妇模式，麻醉科医生及ICU医生在围手术期及围分娩期帮助病人选择合理麻醉方式[9-10]、术中、术后监护及液体管理等，建立合理、完善的妊娠合并心脏病孕妇的抢救体系[11]，引导其安全度过围生期，降低孕产妇病死率及围产儿死亡率。

3.3.4 妊娠合并心脏病终止妊娠方式的选择 心功能Ⅰ级～Ⅱ级者可经阴道分娩，心功能Ⅲ级～Ⅳ级或存在产科指征者应行剖宫产分娩。剖宫产可减少宫缩引起的疼痛，同时减少产妇因长时间宫缩引起的血流动力学改变，减轻心脏负担，术中及术后需控制输液量和速度，保持每日出入量负平衡约500 mL，减少水钠潴留，缓解症状，产后3 d，病情稳定后逐渐过渡到出入量平衡。注意负平衡下应防止发生低血容量、低血钾和低血钠等，维持电解质及酸碱平衡[2]。本研究资料显示：剖宫产率为63.31%，明显升高，剖宫产率的升高可能与剖宫产手术技术的提高及紧张的医患关系有关，医生、助产士、病人均认为剖宫产在一定程度上相较阴道分娩安全，部分病人是由于恐惧妊娠合并心脏病存在的潜在风险，心理负担过重而自愿要求剖宫产分娩，增加部分无指征剖宫产比例。

妊娠合并心脏病发病构成的改变，先天性心脏病呈上升趋势；心律失常有增多趋势，需引起临床医生注意；随着生育年龄的增加，妊娠期高血压疾病性心脏病的发病率逐年升高，重视围生期心肌病的发生，而风湿性心脏病发生率已明显下降；妊娠合并心脏病易导致心功能不全，增加剖宫产率及围产不良结局的发生。

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