罕见自家消化致胃、膈肌穿孔1例

童 昉 ，张 健 ，石 青 ，梁 悦 ，罗桑旦增 ，黄伟胜 ，刘育洛 ，周亦武

（1.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉 430030；2.邵阳市公安局双清区分局刑事警察大队，湖南 邵阳422000）

1 案 例

1.1 简要案情

某男，49岁，某夜22时许在自家葡萄园中遭他人用高压气枪误射头部，次日13时许，当地群众发现其尸体后立即报警。

1.2 尸体检验

死后约13h行尸体检验。

尸表检查：死者口鼻腔大量血性液体流出，双侧“熊猫眼”形成，额部左侧见一类圆形创口，直径为0.6cm；胸腹部未见损伤痕迹。

尸体解剖：脑表面弥漫性蛛网膜下腔出血，左额上回见1.5cm×1.0cm×1.0cm挫伤，伴血肿形成，部分脑组织挫碎，小脑表面见一银白色圆形弹片滞留，双侧颅前窝骨折。胸腹腔各器官位置正常，胃小弯处有一破裂口（图1），长约12.5cm，边缘变薄，伴较多褐色胃内容物流出，胃表面及腹膜未见出血、积液和脓苔，胃内未见气体充盈，部分肠管轻度胀气；左侧膈肌有一破裂口（图2），长约6cm，未见膈疝形成，膈肌破裂穿孔处未见生活反应，褐色的胃内容物经破口流入左侧胸腔，部分食物残渣黏附于左肺表面，未见明显烧灼痕迹；左肺胸膜面及右肺上叶肺大泡形成，切面淤血，肺组织未见出血、化脓等病变。口腔、咽部、食管等上消化道未见腐蚀性毒物作用痕迹。

组织病理学检验：脑表面弥漫性蛛网膜下腔出血，部分出血灶内较多中性粒细胞浸润，并可见血小板梁、纤维蛋白网结构；左额叶见条状软化灶，伴片状出血及脱髓鞘改变，出血灶内红细胞溶解明显，并见较多中性粒细胞浸润；脑组织疏松、水肿、淡染，呈空泡状，部分细小血管管腔内透明血栓形成。胃破裂口处部分黏膜上皮细胞核溶解、消失，仅见上皮细胞轮廓、残影，部分黏膜上皮缺失，局部区域可见较多棕黄色小颗粒状及形状较大具有细胞壁结构的异物沉积（图3A），未见出血及炎症细胞浸润等病变。膈肌破裂口处自溶明显，大量膈肌细胞核消失，肌浆均质红染，局部可见与胃破裂口处形态类似的异物沉积（图3B），未见出血及炎症细胞浸润。双肺部分肺泡扩张，呈气肿状，可见灶性肺水肿，部分肺泡腔内见较多巨噬细胞聚集，部分终末细支气管腔及肺泡腔内见具有细胞壁结构的异物，其形态与胃破裂口处的沉积异物类似，间质细小血管淤血明显，肺泡间隔自溶，未检见出血或炎症病变。其余器官除自溶、淤血外未见明显病变。

毒（药）物检验：死者胃内容物、胃及肝组织中均未检出常见毒（药）物成分及腐蚀性酸、碱盐类；死者尿液中未检出海洛因、甲基苯丙胺和氯胺酮成分。

法医病理学诊断：头部枪弹创；胃穿孔（死后自家消化）继发膈肌穿孔及胃内容物进入胸腔；肺异物吸入。

图1 胃小弯破裂口（箭头所示）

图2 膈肌破裂口（箭头所示）

图3 胃和膈肌破裂口处组织病理学改变

2 讨 论

自家消化是一种罕见的死后尸体变化，我国仅有刘良等[1]于2001年报道过1例，通常认为是由于死后胃液仍具有较强腐蚀性，导致胃黏膜膨胀、松软、皱襞消失，罕见情况下可致胃穿孔，甚至膈肌穿孔并消化肺组织[2]。

自家消化易与外伤、胃溃疡及腐蚀性毒物所致胃穿孔相混淆，须作鉴别。通常，外伤、疾病或中毒所致胃穿孔应伴随明显的生活反应，或继发脓苔、脓性腹水渗出等腹膜炎病变，而自家消化则无上述表现。本例尸体检验虽发现胃及膈肌的穿孔，并发现胃内容物聚集于胸腹腔，但各器官位置正常，未见出血、膈疝及腹膜炎等病变，上消化道黏膜无腐蚀、烧灼痕迹，胸腹部未见外伤征象，现场亦无打斗痕迹，组织病理学检验仅见胃黏膜及膈肌自溶改变，无炎症细胞浸润、出血等生活反应，且毒（药）物检验结果也排除了腐蚀性酸、碱盐中毒的可能。

本例死者弥漫性蛛网膜下腔出血及局部脑组织挫碎、出血，额部左侧见一射入口，并在小脑表面发现一银白色圆形弹片滞留。经调查，事发时另有两人在现场附近用高压气枪打猎，夜视镜下误将死者当作猎物射杀，发现死者倒地后，两人立即逃离现场。根据法医病理学检验结果，结合案情综合分析，认为死者系头部枪弹创致重度颅脑损伤死亡。

法医学领域对于自家消化的研究有限，该死后尸体变化的形成条件目前尚未阐明，但临床上有研究[3-4]表明，重度颅脑损伤可导致胃酸分泌增加，并引起局部“瀑布样”应激反应，部分生还者伤后可出现胃溃疡并发症。本例死者死于头部枪弹创所致的重度颅脑损伤，并有颅内高压致胃内容物反流的征象，因此，不能排除死者因颅脑损伤致胃酸分泌增多合并应激反应间接导致自家消化形成的可能。刘良等[1]报道的自家消化案例中，死者死于严重高血压脑病，亦存在脑部严重病变。

在法医学鉴定实践中，自家消化较为罕见，对于胃、膈肌穿孔的案件，应考虑死后尸体变化的可能，并注意如下事项：（1）重点观察胃和膈肌破口的位置、大小及形态，破口边缘组织是否存在生活反应；（2）腹腔器官是否通过破口挤压入胸腔形成膈疝；（3）胸腹部是否存在外伤；（4）案情是否支持自家消化的可能；（5）病理学检验是诊断自家消化的依据，取材应具有针对性（胃、膈肌破口边缘组织，正常胃、膈肌、食管、腹膜及肠管组织），重点排查消化道溃疡、气管-食管瘘、外伤性消化道破裂等病变；（6）毒物检验应增加腐蚀性酸、碱盐类项目；（7）在排除疾病、外伤及中毒的前提下，结合案情，方能作出自家消化的诊断。

[1]刘良，彭东兵，刘艳.死后自家消化致胃穿孔1例[J].法医学杂志，2001，17（3）：180-181.

[2]赵子琴.法医病理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：54.

[3]MULVIHILL S J，PAPPAS T N，DEBAS H T.Effect of increased intracranial pressure on gastric acid secretion[J].Am J Surg，1986，151（1）：110-116.

[4]LABEUR M，THEODOROPOULOU M，SIEVERS C，et al.New aspects in the diagnosis and treatment of Cushing disease[J].Front Horm Res，2006，35：169-178.