中药保留灌肠对急性放射性肠炎的疗效及护理研究*

王 磊 那继文 董晓红 孙 丹 姚 壮 彭玉勃 黄敬文△

（1.黑龙江中医药大学佳木斯学院，黑龙江 佳木斯 154000；2.黑龙江中医药大学佳木斯学院附属医院，黑龙江 佳木斯 154000）

放射性肠炎（RE）是腹腔和盆腔恶性肿瘤接受放射治疗后的一种并发症，其临床以腹痛、腹泻、鲜血便或者脓血便为主要表现，严重者甚至可以引起肠腔狭窄、肠梗阻或肠瘘等，严重影响着肿瘤患者后期的生活质量［1]。随着近年来恶性肿瘤发病的急增，放射性肠炎发病率也呈现逐年增高的趋势，有调查研究显示，约5%～17%的放疗患者可以出现本病［2]。目前西医治疗本病多采肠内外营养支持、肠黏膜保护剂（谷氨酰胺、蒙脱石散等）、生长抑素、高压氧及肠道微生物治疗，然而疗效并不十分理想。中医药不仅能够有效地减少放疗的不良反应，还能够显著得改善RE的临床症状及肠道黏膜损伤，已被越来越多的医护人员应用于临床治疗当中［3]。笔者通过运用中药保留灌肠治疗急性放射性肠炎（ARE），取得了较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《肿瘤放射治疗学》［4]中ARE相关标准。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5]中湿热蕴结证泄泻相关标准。2）纳入标准：符合ARE西医诊断标准及泄泻湿热蕴结证中医诊断标准者；病变部位位于结肠和直肠者；急性放射损伤判定为Ⅰ～Ⅲ级；年龄30～75岁；属于急性期，病程＜2个月，且预计生存＞6个月；签署知情同意书者。3）排除标准：不符合ARE西医诊断或中医湿热蕴结证型者；合并存在溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性肠炎或结核性肠炎等；直肠或结肠术后腹壁造瘘的患者；RTOG急性放射损伤分级属于Ⅳ级者；不愿接受结肠本研究方案者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年3月笔者所在医院内科病房就诊的ARE患者70例，按照就诊先后顺序采用随机数字表法分为对照组和治疗组各35例。对照组男性14例，女性21例；年龄37～68岁，平均（51.54±7.31）岁；病程 4～23 d，平均（14.26±5.14） d；直肠癌8例，结肠癌6例，卵巢癌9例，宫颈癌7例，前列腺癌5例；RTOG急性放射损伤分级Ⅰ级12例，Ⅱ级16例，Ⅲ级7例。治疗组男性16例，女性19例，年龄 33～74 岁；平均（52.80±9.14）岁；病程 5～30 d，平均（16.09±5.42）d；直肠癌 10例，结肠癌 7例，卵巢癌 8例，宫颈癌6例，前列腺癌4例；RTOG急性放射损伤分级Ⅰ级15例，Ⅱ级14例，Ⅲ级6例。两组年龄、病程及病情等资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组给予谷氨酰胺颗粒 （安凯舒，重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20020054，2.5 g/袋）口服治疗，每次7.5 g，每日3次。治疗组在对照组的基础上给予中药保留灌肠的护理方法。二白灌肠液（方由白头翁20 g，白及 10 g，地榆炭10 g，大黄炭10 g，槐花 10 g，三七 5 g，血竭 5 g，生甘草 10 g 组成），由笔者所在医院中药制剂室统一熬制，每次200mL，日1次保留灌肠。具体操作方法如下：备齐灌肠用品，向患者介绍灌肠流程，关闭门窗并以屏风遮挡，充分维护患者自尊，避免暴露并预防着凉；嘱患者灌肠前排空粪便，铺设治疗巾，将裤子退至膝盖以下，将臀移至床沿并选择合适的体位；将导管的一头涂以适量的石蜡油后插入肛门内25 cm，将38～40℃的药液在30min内灌完；灌肠结束后拔出导管，擦净肛门周围的药液及石蜡油，嘱患者左侧卧位，垫高臀部5～10 cm，并以卫生纸按揉肛门。每日灌肠1次，灌肠后静卧2 h。两组疗程均为2周，治疗过程中给予肠病饮食宣教，禁食辛辣刺激的食物，以清淡、易消化，少渣食物为主，根据腹泻严重程度及营养状态给予补液、纠正电解质紊乱、营养支持，对于出血量大者给予止血药物治疗，对于重度贫血的患者给予输血治疗。

1.4 观察指标 1）分别观察两组患者治疗前后中医症状的变化，根据主症（腹泻，腹痛腹胀）的无、轻、中、重分别记以 0、2、4、6 分，次症（黏液血便，里急后重，舌红、苔黄腻，脉滑数）的有、无，分别记以 0、1 分。2）卡氏功能评分（KPS）：采用卡氏功能评分量表［6]，分别评价两组患者治疗前后KPS评分的改变。KPS功能评分根据病人体力的情况，分为11个级别，0分是死亡，100分是正常。3）临床症状积分：分别观察两组患者治疗前后临床症状的变化，根据放射性肠炎症状评分标准［7]，根据腹痛、便血、排便异常感、大便性状及频率4个方面的无、偶尔、经常和持续，分别记以 0、1、2、3 分。 4）CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞含量的测定：分别于治疗前后采集两组患者的空腹静脉血2 mL，加入抗凝管中。采用流式细胞仪检查两组患者血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群的比例，并计算CD4+/CD8+比值。

1.5 疗效标准 参照 《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5]中相关标准拟定。痊愈：临床症状及阳性体征基本消失，中医症状积分减少≥95%。显效：临床症状及体征明显改善，中医症状积分减少≥70%，＜95%。有效：临床症状及体征较前改善，但仍存在腹泻、腹痛、血便的感觉，中医症状积分减少≥30%，＜70%。无效：临床症状及体征未见明显改善，甚至加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，其中等级资料的比较采用非参数检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组KPS评分及临床症状积分的比较 见表2。两组治疗后KPS评分与本组治疗前比较均增高（均P＜0.01），且治疗后治疗组优于对照组（P＜0.01）。两组治疗后临床症状积分与本组治疗前比较均降低（P＜0.01），且治疗后治疗组改善优于对照组（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后KPS评分及临床症状积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后KPS评分及临床症状积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

组 别 时 间 KPS评分 临床症状积分治疗组 治疗前 64.00±8.47 8.40±1.54（n＝35） 治疗后 78.29±8.57**△△ 3.03±1.04**△△对照组 治疗前 64.57±10.10 7.77±1.63（n＝35） 治疗后 68.00±9.64** 4.51±1.44**

2.3 两组CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞含量的比较

见表3。两组治疗后CD3+、CD4+T淋巴细胞的比例及CD4+/CD8+的比值与本组治疗前比较均增高，CD8+T淋巴细胞的比例降低 （均P＜0.01），且治疗组治疗后CD3+淋巴细胞、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+的比值改善均优于对照组（P＜0.01或P＜0.05）。

表 3 两组治疗前后 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞比较（±s）

表 3 两组治疗前后 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞比较（±s）

组 别 时 间CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治疗组 治疗前（n＝35）治疗后对照组 治疗前53.38±8.85 31.95±5.92 21.11±5.04 1.61±0.52 66.76±9.24**△△ 43.40±7.13**△△ 14.34±3.79**△△ 3.59±2.83**△△53.69±9.96 30.18±5.26 20.63±4.25 1.52±0.43（n＝35） 治疗后60.52±9.91** 38.72±9.09** 17.02±5.13** 2.53±1.11**

3 讨 论

放射治疗是利用放射线局部治疗肿瘤的一种方法，作为恶性肿瘤治疗的重要手段之一，能够有效抑制肿瘤细胞的生长及扩散，已被广泛运用于临床治疗当中。调查研究发现，约70%的恶性肿瘤在治疗过程中需要接受放射治疗，而高达40%的患者能够达到根治，仅次于手术的治疗率［8]。RE不仅降低患者对放疗的耐受性，而且严重影响到患者的生活及工作质量，甚至预后［9]。虽然放疗的疗效显著，但放射线一方面可造成肠道黏膜隐窝有丝分裂细胞的死亡和急性炎症，另一方面还能引起免疫屏障、机械屏障、生物化学屏障的损伤，从而造成肠上皮细胞的破坏、血管内皮细胞的凋亡、肠道菌群的紊乱和炎性因子的过度表达，最终引起肠道黏膜的溃疡、肠腔的狭窄，甚至穿孔或者形成瘘管［10-11]。

目前临床上治疗本病多采用解痉止痛、收敛止血、抗炎等对症治疗，但总体疗效欠佳。谷氨酰胺是一类五碳氨基酸，约占人体游离氨基酸的60%，作为肠道黏膜细胞的营养物质，能够促进肠道黏膜葡萄糖胺和乙糖胺的合成，修复肠道黏膜的损伤［12]。实验研究发现，谷氨酰胺一方面能够有效地保护肠道黏膜的屏障功能和防止细菌移位，另一方面能够通过增加放射性损伤大鼠小肠组织纤维连接蛋白的含量，加速小肠上皮细胞的增殖分裂和DNA的合成，从而促进受损黏膜的修复［13-15]。孟继明等研究发现，谷氨酰胺能够明显减少RE的发生率，对RE具有显著的预防作用［16]。

ARE属于中医学“泄泻”“腹痛”“便血”等范畴，中医学认为放射线属于火热毒邪，火毒内中，入于血分，迫血妄行，故可见便血，邪热挟肠道湿浊之邪，湿热内蕴，下迫大肠，故可见脓便、里急后重、腹泻，故本病急性期以“火、毒、湿、热”为主要病机。二白灌肠液为临床经验方，方中白头翁味苦性寒，归胃、大肠经，清热解毒、凉血止痢，能入阳明血分，为君药。白及化瘀止血、敛疮生肌，地榆炭、大黄炭凉血止血、解毒敛疮，槐花清肝泻火、凉血止血，以上四药共为臣药。三七散瘀止血、消肿止痛，善治一切出血之证，且止血不留瘀，血竭活血止痛，散瘀生新，俱为佐药。生甘草清热解毒、补中益气、调和诸药，用之为使药。全方共奏清热解毒、凉血止血之功。实验研究发现，白头翁可以上调肠组织中IL-10及肠上皮细胞紧密连接蛋白的表达，改善肠道微生态，能够明显保护结肠炎大鼠的肠道黏膜屏障［17]。此外，李楠等研究发现，血竭能够纠正烫伤大鼠的免疫功能，改善肠黏膜的应激性损伤和通透性，促进组织的修复［18]。

本研究结果表明，治疗组总有效率优于对照组，且治疗组治疗后KPS评分增高，临床症状积分降低，说明中药保留灌肠联合常规治疗不仅能够显著改善ARE患者临床症状，还能显著提高肿瘤患者生存质量。T淋巴细胞作为机体重要的细胞免疫因子，能够通过各异的T淋巴细胞亚群发挥其免疫调控作用。研究证实，恶性肿瘤患者常存在免疫功能异常，使得体CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群的含量及CD4+/CD8+的比值出现紊乱［19]。 本研究结果发现，治疗组 CD3+、CD4+T淋巴细胞的含量及CD4+/CD8+的比值升高，CD8+T淋巴细胞的含量降低，且优于对照组，说明中药保留灌肠联合常规治疗能够改善ARE患者免疫功能。此外，对于ARE的中医护理过程中，要充分维护患者的自尊，介绍中药保留灌肠在肠道疾病治疗中的优势。同时选择适当的体位和控制适宜的药液温度能够更好地减少灌肠的排便反射，增加保留灌肠的时间，促进药液的吸收。

综上所述，中药保留灌肠能够明显改善ARE的临床症状，改善肿瘤患者生存质量与免疫功能，疗效显著。

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