后腹腔镜治疗复杂性输尿管上段结石197例体会

， ，， ，建军

(南华大学附属第二医院泌尿外科， 湖南 衡阳 421001)

目前，输尿管上段结石的外科治疗方式多样，主要包括体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、输尿管硬镜碎石(ureteroscope lithotripsy, URL)或软镜钬激光碎石、微创经皮肾镜碎石(micro-percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)、开放或腹腔镜下输尿管切开取石术等[1]。针对无法行ESWL、URL、mPCNL或上述方式效果不佳的复杂性输尿管上段结石[2]，后腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)具有明显优势。2011年6月～2015年10月本院采用经腹膜后入路腹腔镜治疗复杂性输尿管上段结石197例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组197例，男性122例，女性75例，年龄21～69岁，平均45.2岁。左侧118例，右侧79例。均有腰部酸胀感、慢性反复疼痛病史，病程6～33个月。患者术前均经B超、泌尿系平片、静脉尿路造影或泌尿系CT等明确诊断。4例输尿管上段多发结石，其余均为单发结石。结石最大径1.2～3.0 cm，平均1.8 cm；合并肾中度积水142例，重度积水55例，合并患侧肾小结石22例。曾有腹部或腹膜后开放手术史者9例，体外震波碎石(ESWL)治疗失败28例，输尿管软镜一期碎石治疗失败35例。

1.2病例选择标准①结石最大径≥1.0 cm，结石嵌顿时间≥3月；②结石周围息肉包裹，结石上方或下方输尿管明显扭曲或成角；③结石周围无法通过造影剂，患侧合并中～重度肾积水；④ESWL、URL或mPCNL治疗失败者；⑤解剖性孤立肾或功能性孤立肾患者出现输尿管上段结石梗阻。凡是符合上述两项及以上情况者，视之为“复杂性输尿管上段结石”。

1.3手术方法患者采用气管插管全身麻醉，术前常规留置导尿管。取健侧卧位，抬高腰桥或腰部垫高呈折刀体位。采用三孔法建立后腹膜腔[3]：第1穿刺点在腋后线、十二肋缘下2 cm处；第2穿刺点在腋前线、十二肋缘下2 cm处；第3穿刺点在腋中线、髂嵴上方2 cm处。先于第1点切开皮肤10～15 cm，用长弯血管钳钝性分离至腰背筋膜下，然后食指伸入腹膜后间隙扪及腰大肌后，将其前方组织向腹侧及上方推开；在食指引导下，在第2、3点切开皮肤并分别置入5 mm、10 mm Trocar，第1点放置10 mm Trocar。第1、2点套管为操作通道，第3点套管为腹腔镜通道并外接CO2气腹机，维持气压10～14 mmHg。置入腹腔镜直视下游离并清除腹膜外脂肪，显露肾周筋膜。靠背侧纵行切开肾周筋膜，沿腰大肌表面向上分离，在肾下极内侧分离出输尿管上段。充分游离并暴露膨大的结石段输尿管，通过触碰法或轻夹证实结石位置后，用无损伤钳夹住结石上方输尿管，防止结石上移入肾盂，提起输尿管后用自制尖刀纵行切开结石段输尿管壁，分离钳或吸引器剥离结石并完整钳出。自7F双J管的侧孔(与输尿管切口对应)插入3F输尿管导管做内支架，经第1孔通道置入后腹腔。顺输尿管切口将双J管远端(盲端)插入膀胱，近端插入肾盂，再拔除双J管内输尿管导管(图1)，挤压稀释的络合碘或美兰液充盈的膀胱，可见切口黄色或蓝色尿液渗出，确保双J管进入膀胱。用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，输尿管切口旁留置一根硅胶引流管经第3孔引出，退镜，关闭气腹，缝合切口。

图1 术中照片1：7F双J管；2：3F输尿管导管；3：输尿管

2 结 果

197例手术均获成功，手术时间60～130 min，平均72.4 min，出血量10～150 mL，平均55 mL；拔除引流管2～5天，平均3.3天。术后住院5～8天，平均7天。术中3例既往有腹膜后手术史者，出现后腹膜破损，予以缝合后继续完成手术，余无周围器官损伤，无大出血、气胸，无感染、尿漏等并发症。术后复查KUB及B超未见输尿管结石残留，术后1月膀胱镜下拔除双J管。随访24～36个月，平均28个月，腰痛症状缓解，术后出现输尿管狭窄1例，予以输尿管球囊扩张治疗后好转，余均无结石复发和输尿管狭窄。所有患者术后肾功能及肾积水均不同程度改善。

3 讨 论

随着微创外科技术的发展，输尿管上段结石的治疗方法较多，然而结石较大(≥1.0 cm)、质硬，特别是存在结石周围新生肉芽包裹或结石远端输尿管扭曲的患者，ESWL治疗效果差。URL术结石容易落入肾盂而残留，虽然软镜可以处理残石，但中、重度肾积水，亦犹如大海捞针，寻找结石难度较大、时间长，且对输尿管明显扭曲成角、结石远端有息肉包裹的患者，其应用受到限制[4]。mPCNL对于腰4、5水平等结石位置相对较低、穿刺目标盏轴与输尿管长轴夹角过小、输尿管扭曲、粘连或肾积脓等病因，肾镜亦难以到达结石部位或需分期手术处理结石，增加患者的治疗费用。对于复杂性输尿管上段结石患者，ESWL、输尿管镜与经皮肾镜等腔内手术方式有一定局限性，而腹腔镜输尿管切开取石无疑具有较大优势。本组输尿管体外震波碎石(ESWL)治疗失败28例，因无法置入输尿管软镜鞘，输尿管软镜一期碎石治疗失败35例，均改行RLUL术。

腹腔镜手术与开放手术治疗输尿管结石的适应症相同，如果需开放手术，应该首选腹腔镜手术[5]。因其创伤小、痛苦轻、恢复快，效果确切，更容易被患者所接受。本组197例均采用经后腹膜腔途径顺利完成，未发生严重并发症。该手术路径能避免经腹腔路径的腹腔脏器干扰，同时极大减少肠道并发症的发生。虽然手术操作空间相对狭小，但只要合理清除腹膜外脂肪，避免后腹膜损伤，随着术者有一定腹腔镜经验的积累，完全能满足术野暴露和操作的需要[6]。

通过对本组资料的总结，经验如下：①腹膜后腔的建立方法较多，如水囊扩张法、卵圆钳法等，对于输尿管结石嵌顿不严重的患者，水囊扩张法容易挤压输尿管导致结石上移落入肾盂可能。本文采用大弯钳配合手指钝性分离也能达到满意效果。②穿刺点选择需根据术前腹部定位片和患者腰部长短而适当调整，若患者腰部较短，或结石位置较低，可将第3穿刺点向腹侧下移，避免腹腔镜与操作器械相互“打架”现象。③结石段输尿管寻找是手术成败的关键。以腰大肌、患肾下极作为解剖标志，术中在腰大肌前方纵行打开肾周筋膜，分离并清除肾下极脂肪囊，扩大操作空间。结石上方输尿管通常扩张积水，触碰较软；而结石部位明显隆起，输尿管壁增厚，触碰有硬质感，周围组织有粘连；结石下方输尿管则突然变细。结合静脉尿路造影片判断结石与肾下极的关系，利用上述特点在腰大肌前纵行分离，可快速寻找到输尿管。值得注意的是，右侧输尿管上段常位于腰大肌和下腔静脉内前方，分离过程中注意避免损伤下腔静脉。而左侧腹主动脉一般距离输尿管较远，损伤几率较低。本组197例采用上述方法均成功找到输尿管上段并取出结石，未出现大血管、肠管、胸膜损伤等并发症。但在9例有腹膜后手术史的患者中，输尿管由于既往手术疤痕粘连出现移位。其中3例紧贴腹侧的后腹膜，分离时出现腹膜破损，本文采用3-0可吸收线将破口连续缝合并吸尽腹腔气体后，再用超声刀缓慢游离出输尿管。另6例紧贴腰大肌内侧的下腔静脉，分离时，遇到淡蓝色壁薄的粗管腔可识别下腔静脉，同时其伴有腹主动脉传导的搏动可资鉴别，此时宜靠输尿管腹侧纵行打开输尿管鞘，可有效避免血管损伤。④输尿管切开取石前，宜先阻断“裸化”的结石上方扩张输尿管，避免结石上移。再用持针器钳夹尖刀片或电剪刀自结石中部向上纵行切开输尿管全层，显露结石后用弯钳或吸引器剥离结石周围粘连。若结石周围息肉包裹无法钳出。可结合分离钳适当挤压结石下方输尿管，上推结石使其翻出切口，可避免反复钳取而夹碎结石。本文遇到5例老年患者，患肾积脓、腹膜后严重感染，术前已行2周抗感染治疗，术中发现输尿管壁明显增厚并紧紧粘附于肾中下极，尝试分离管壁时容易出血，无法完全将输尿管后壁游离，触碰输尿管亦无法感知结石处的硬物感。本文医务人员的做法是尽量将输尿管上段向肾盂方向游离，在上方容易分离处予以血管阻断夹阻断。再于输尿管粗细交界的中点上方向上剖开输尿管，吸出脓尿，钳取肉芽后可找到结石。术后创面予以稀释络合碘浸泡10 min并清洗干净防止感染。针对4例输尿管上段多发结石者，分离钳需在最上方结石的顶端阻断输尿管，切开输尿管后，分离钳阻断最下方结石处输尿管后再放开上方阻断的输尿管，利于尿液冲出上方小结石，同时避免下方结石下移。⑤双J管的放置利于输尿管通畅内引流、减轻肾积水。目前多数学者多经输尿管切口置入带导丝的双J管[7]，此操作需占用一个操作通道，容易导致该Trocar漏气，操作不方便。蒋宏毅等[8]将3F输尿管导管按一定比例剪断后由侧孔插入6F双J管做内支架，自输尿管切口将双J管远端插入膀胱，近端插入肾盂，再拔除双J管内输尿管导管。该方法简单易行，但近端双J管较短易盘曲，向上插入肾盂时张力较大，容易使输尿管切口撕裂；同时6F双J管稍小，有时3F输尿管导管常出现无法拔出的尴尬。本文医务人员对此方法进行了改良：截取与7F双J管等长的3F输尿管导管，后者中间无需剪断。但仍结合腹部平片按比例由侧孔插入7F双J管做内支架，仅留3F导管的中间小部分在双J管外。先将双J管远端(盲端)自输尿管切口全部插入膀胱，再整体上移近端入肾盂，最后将拔出3F导管。本组197例均采用此法快速而顺利的留置7F双J管，耗时3～10 min，平均4.8 min。⑥输尿管切口缝合是避免术后漏尿的关键。采用3-0或4-0可吸收缝线间断缝合切口2-3针，注意仅缝合输尿管浆肌层，避免缝合过紧而出现切口狭窄。本组早期1例患者由于输尿管扩张不严重，全层缝合过紧出现术后输尿管狭窄。本文医务人员采用输尿管镜下球囊扩张治疗并定期更换双J管1年后好转。本组患者术后均无漏尿出现，术后2～5 天拔除后腹膜腔引流管，1月后膀胱镜下拔除双J管。

综上所述，后腹腔镜输尿管上段切开取石具有结石一次取尽率高，并发症少，安全有效、创伤小等优点，是处理复杂性输尿管上段结石的重要治疗方法。

参考文献：

[1] YASUI T, OKADA A, HAMAMOTOS,et al. Efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of large proximal ureteric stones and its impact on renal function[J]. Springerplus,2013,2:600.

[2] 周高峰，刘继红，章传华，等. 复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J]. 临床泌尿外科杂志，2008，23(2)：88-90.

[3] 李志军，李勇，周浩，等.后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿的体会[J].中南医学科学杂志，2013，41(6)：624-5.

[4] GAUR D D, TRIVEDI S, PRABHUDESAI M R, et al. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term followup[J]. BJU Int, 2002, 89(4):339-43.

[5] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2014:198-9.

[6] SINGH V, SINHA RJ, GUPTADK,et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy: a prospective randomized comparison study[J]. J Urol,2013,189(3):940-5.

[7] KHAN M, KHAN F. Innovative technique for ureteral stenting during retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy [J]. J Endourol, 2005,19(8):994-6.

[8] 蒋宏毅，赵洪青，吴洪涛，等. 后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段结石69例报告[J]. 中南大学学报(医学版)，2011，36(8):792-3.