自拟祛风复元汤联合电针刺激治疗急性脑梗死后吞咽功能障碍的临床观察

向丽萍 张长杰

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）

急性脑梗死（ACI）多是由于各种因素所致颅脑内局部位置的血液循环出现异常，进而出现局部脑组织坏死及神经功能缺失，是临床上神经内科常见的病症之一［1］。 而吞咽功能障碍（SFD）作为临床上 ACI常见的并发症之一，其发生率可高达71%左右，虽然多数患者均属于一过性，会随着脑梗死症状的缓解而恢复，但在恢复期间由于其功能障碍，仍会导致多种并发症的发生，会增加ACI患者的死亡率［2］。而目前对于ACI后并发SFD的患者来说，早期的康复功能训练是一种得到国内外学者广泛肯定的治疗方式，虽然疗效确切，但仍存在恢复周期过长和治疗方式过于局限等问题［3］。中医学认为本病尤以风痰瘀阻证最为常见，其病理性质多属于虚实兼夹之证，所以其中医治法应遵循扶正祛邪与标本兼治的治疗原则［4］。本研究依据SFD产生的机理并结合中医学，进一步探究自拟祛风复元汤联合电针刺激治疗ACI后发生SFD患者的可行性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014 版）》［5］对于 ACI的诊断标准，并符合《中国脑卒中康复治疗指南》［6］对于SFD的诊断标准，且经过洼田饮水试验评定≥3级；中医诊断标准符合《中医内科学》［4］对于风痰瘀阻证中风病的诊断标准。纳入标准：两组病例均切合于相应的诊断及辨证标准；在入院时通过脑CT或MRI等影像学检查，得到确诊为新发梗死灶的患者；神经功能缺损情况（NIHSS）评分在4～20分之间；病程在7 d以内的患者；患者年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；近1周内未服用可影响实验结果的药物；患者及家属均自愿加入本项临床试验。排除标准：未有明确诊断的患者；虽诊断为ACI，但由于脑肿瘤、脑外伤、心源性疾病而呈继发性发作的患者；妊娠或哺乳期的患者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常的患者；合并有严重脏器功能衰竭的患者；过敏性体质或多种药物过敏的患者；治疗期间出现手术适应症或未按规定进行治疗的患者。

1.2 临床资料 选取2015年3月至2017年6月就诊于中南大学湘雅二医院康复科的ACI后SFD的住院患者82例，按就诊顺序编号随机分入联合组与基础组各41例。联合组男性23例，女性18例；平均年龄（61.84±13.31）岁；平均病程（5.28±2.16） d；梗死部位基底节区22例，枕叶区7例，额叶区8例，颞叶区4例；合并高血压25例，冠心病9例，糖尿病8例，血脂异常21例。基础组男性21例，女性20例；平均年龄（60.24±12.87）岁；平均病程（5.07±2.54） d；梗死部位基底节区20例，枕叶区5例，额叶区10例，颞叶区6例；合并高血压22例，冠心病11例，糖尿病7例，血脂异常23例。两组病例在性别、年龄、病程、梗死部位、危险因素等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予内科治疗：均由本院神经病学科病房的同一组高年资医师根据 《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014 版）》［5］给予两组患者相应的ACI常规治疗，包括：抗血小板聚集、抗感染、调控血压、抗脑水肿、脑保护剂等。基础组除内科治疗外，根据《中国脑卒中康复治疗指南》［6］给予全组患者吞咽功能综合性训练，包括：颈部活动度训练、口唇闭合训练、舌肌运动训练、咽部冷刺激与空吞咽训练、屏气与发声运动训练、呼吸训练、咳嗽训练、进食训练等，根据不同患者的具体恢复情况，由易到难增加训练强度与深度。联合组在基础组的治疗上加予自拟祛风复元汤联合电针刺激疗法进行治疗，自拟祛风复元汤：天麻5 g，胆南星 5 g，石菖蒲 5 g，川芎 10 g，黄芪 15 g，当归 15 g，全蝎（脱毒）5 g，白僵蚕5 g，甘草5 g。每日1剂，水煎浓缩100 mL，经由鼻饲管早晚各服1次，每次50 mL；电针刺激疗法的穴位选择：百会、风池、廉泉、哑门、金津、玉液、丰隆、天突、气海、血海；电极置于双侧风池穴，以连续波形选择适量电流刺激，以无疼痛感为宜，每次20 min，每日1次。两组患者均以7 d为1个疗程，共3个疗程，在治疗前及完成每个疗程治疗后分别设立1次随访，共4次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前与每个疗程的临床症状及体征变化；用标准吞咽功能评估量表（SSA）［7］来评价临床 SFD 患者的吞咽功能；用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）［8］来评价临床SFD患者吞咽功能障碍对其生活质量的影响。

1.5 疗效标准 综合疗效标准［9］为痊愈：患者吞咽障碍消失，且洼田饮水试验评定为1级。显效：患者吞咽障碍明显改善，且洼田饮水试验评定提高2级以上。有效：患者吞咽障碍改善，且洼田饮水试验评定提高1级。无效：患者吞咽障碍无改善，且洼田饮水试验评定无进步。中医证候疗效标准［10］为显效：症状与体征积分减少≥70%。有效：症状与体征积分减少≥30%，＜70%。无效：症状与体征积分减少不足30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间段吞咽功能及生活质量评分比较见表1。两组患者在经过全部疗程的治疗后SSA评分及SWAL-QOL评分均显著改善（P＜0.05或P＜0.01），联合组改善程度均优于基础组（P＜0.05）。

2.2 两组综合疗效比较 见表2。联合组总有效率高于基础组（P＜0.05），痊愈例数亦多于基础组（P＜0.05）。

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。联合组总有效率高于基础组（P＜0.05），显效例数亦多于基础组（P＜0.01）。

3 讨 论

SFD作为临床上ACI严重后遗症，其发病原因主要是由于颅脑内局部组织发生缺血性病变后，单侧或双侧皮质核束遭到损伤而引发假性球麻痹，或者舌咽、舌下、迷走等神经丛遭受核性损伤而引发真性球麻痹，虽然多数患者属于假性球麻痹，是一种一过性反应，会随着脑梗死症状的缓解而恢复，但在其持续发展的过程中，会由于大脑的神经传导束功能障碍，导致支配咽、喉、舌肌的运动功能障碍，使食物不能由口腔正常地进入胃内，而引发营养不良、脱水、肺内感染、窒息等并发症，从而影响ACI患者的好转［11］。现代康复医学研究发现，对于ACI后SFD患者来说，早期的康复功能训练是一种疗效值得肯定的治疗方式之一，因为神经系统具有一定的重组能力和可塑性，在适当的刺激下，只要局部损伤部位的神经细胞尚未完全受损，其轴突、树突、突触均可发芽并再生，其损伤残留部分可以通过功能重组来起到代偿作用［12］。虽然早期的康复功能训练可帮助SFD患者尽早恢复，但仍存在恢复周期过长和治疗方式过于局限等问题，给SFD患者的疗效及预后带来一定的不良影响，所以怎样提高SFD的治愈率与康复率，就成为新的治疗方式是否有价值的关键。

表1 两组各时间段SSA及SWAL-QOL评分比较（分，±s）

表1 两组各时间段SSA及SWAL-QOL评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同时间比较，△P＜0.05。

组 别 时 间 SSA SWAL-QOL评分联合组 治疗前 35.31±4.59 95.58±17.68（n＝41） 第 1疗程 30.42±4.18 116.43±16.33第 2 疗程 22.36±3.24 151.36±15.63第 3疗程 15.39±2.81**△ 182.43±18.79**△基础组 治疗前 34.73±4.72 96.32±17.32（n＝41） 第 1疗程 31.37±4.22 109.52±17.58第 2 疗程 26.41±3.67 126.68±19.77第 3 疗程 21.17±3.42* 145.62±18.15*

表2 两组综合疗效比较（n）

表3 两组中医证候疗效比较（n）

中医学认为，ACI后并发AFD的患者可归结于“中风病恢复期”的范畴，而其中又以风痰瘀阻证最为常见，同时可伴有气虚与血虚的表现，是典型的虚实兼夹之证，其病因主要是由于引发中风病的风、痰、瘀等实邪虽经过积极治疗得到祛除，但仍有部分留滞于经络之内，阻滞经络的正常运行，同时由于患者经治疗后素体亏虚，运行不畅，使素体全身不能得到濡养，脏腑功能失调，不能鼓邪外出，最终导致与脑相连的口、咽、喉的外窍功能异常形成吞咽障碍，所以其病情较为复杂，但一般来说，其治法应遵循扶正祛邪与标本兼治的治疗原则［4］。所以对于ACI后合并AFD患者的中医治法应以搜风化痰、行瘀通络为主，再辅以理气开窍、益气养血等法。

自拟祛风复元汤以天麻为君药，其味甘而性平，既能息风止痉以治内风，又能祛风通络以治外风，且不论寒热皆能配伍。以胆南星、石菖蒲、川芎、黄芪、当归为臣药，其中胆南星即可辅助君药祛除内外之风，又可清热化痰，引导诸药通行于经络；而石菖蒲与川芎两药共用可达理气开窍、活血化瘀之效；而黄芪与当归两药配合即可达到补气生血之效，又可防止诸药寒凉之性过强而致凝滞不通。以全蝎与白僵蚕为佐药，两药共用即可搜风通络，又可平息肝风，以增强君臣之药的祛风、化痰、行瘀之力；以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可调和诸药之药效［13］。本方诸药配合使用，共奏搜风化痰、行瘀通络、理气开窍、益气养血之功。

电针刺激以百会与风池两穴配合开闭醒神以治其本，以廉泉、哑门、金津、玉液4穴配合以治疗构音吞咽障碍，以丰隆与天突两穴配合以息风化痰，以气海与血海两穴配合以益气养血，诸穴配合共奏开窍醒神、息风化痰、活血化瘀、疏通经脉、益气养血之功［14］。同时经现代医学研究发现，针灸刺激特定穴位，不仅可以提高脑部受损神经细胞和吞咽相关肌肉的兴奋性，同时可以对相关神经系统产生反射性刺激，促进神经网络的重组和侧支芽的生长［15］。

在治疗效果上，不论是从SSA评分和SWAL-QOL评分的比较结果分析，还是从西医临床疗效与中医证候疗效的比较结果分析，联合组均要优于基础组，说明联合组的治疗方式更适用于ACI后SFD患者的治疗。同时中药和针灸的毒副作用更小，适用范围更广，还具有操作规范化、辨证条理化等诸多优点，而电针灸相较于普通毫针刺法来说，刺激时间更长，刺激手法更均衡，还具有刺激神经生物电反应、活化歧化酶、清除自由基、刺激神经中枢等优点［16］，更说明此种治疗方式较单一的西医传统治疗手段更具优势，但也存在着诸如辨证不清、药量难以把握、中药药物化学成分复杂、电针波形不同作用不尽相同等问题，需要广大临床工作者进一步继承创新和研究探索。

［1］Zhixin W，Lianhong Y，Wei H，et al.The value of the use of plasma B-type natriuretic peptide among acute ischemic stroke patients in a Chinese emergency department［J］.Clini cal neurology and neurosurgery，2013，115（9）：1671-1676.

［2］Heijnen BJ，Speyer R，Baijens LW，et al.Neuromuscular electrical stimulation versus traditional therapy in patients with Parkinson’s disease and oropharyngeal dysphagia：effects on quality of life［J］.Dysphagia，2012，27（3）：336-345.

［3］毕小丽，胡建芳，周伍，等.益气活血、化痰开窍中药配合功能训练治疗脑梗死患者吞咽障碍的临床观察［J］.中国医药导报，2014，11（20）：103-113.

［4］周仲瑛.中医内科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：126-127.

［5］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014版）［J］.中华神经科杂志，2014，48（4）：246-257.

［6］张通.中国脑卒中康复治疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2012：.

［7］夏文广，郑婵娟，朱遂强，等.脑卒中后吞咽障碍综合康复治疗的评价［J］.华中科技大学学报：医学版，2010，39（5）：614-618.

［8］王琪.通关利窍针刺法治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究［J］.上海针灸杂志，2015，34（8）：721-723.

［9］南登党，黄晓琳.实用康复医学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：23.

［10］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：98-100.

［11］张渭芳，赵康仁，任乃勇，等.尤瑞克林治疗急性脑梗死后吞咽功能障碍的疗效分析［J］.临床神经病学杂志，2016，29（6）：459-461.

［12］吴娟，江文宇，李莹，等.吞咽功能训练、针灸联合低频电刺激治疗脑卒中吞咽功能障碍疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2016，25（21）：2318-2320.

［13］高学敏.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：101-102.

［14］沈学勇.经络腧穴学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：82-83.

［15］甄文剑，刘莹，李娜，等.针刺同步吞咽康复训练治疗脑出血后吞咽障碍的疗效观察［J］.中国中医急症，2017，26（10）：1859-1861.

［16］丁玲，汤显靖，杨小飞.吞咽治疗仪联合电针治疗卒中后吞咽障碍对卒中相关性肺炎发生率的影响［J］.卒中与神经疾病，2013，20（1）：39-41.