通腑泄热、行气活血法治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

潘以丰 蔡海荣 陈锦锋 关轮捷 罗 健 李志雄 陈建林 邓建敏 韩宇斌 陈 锴

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

急性胰腺炎（AP）是指多种原因导致的胰酶激活，继而以胰腺局部炎症为主要临床特征，伴或不伴其他器官功能障碍的疾病，根据病情严重程度分为轻度、中度和重度3种类型。其中重症急性胰腺炎（SAP）伴有持续（＞48 h）的器官功能衰竭，发生率占AP的10%～20%［1］，SAP 病情危急，进展迅速，病情变化快，并发症多，病死率高［2］。随着社会的发展和生活习惯的改变，重症胰腺炎的发生率呈上升的趋势［3］。SAP的治疗分为外科手术治疗和内科保守治疗，外科手术治疗主要适用于明显胰胆管梗阻引起的重症急性胰腺炎，内科保守治疗仍是目前重症胰腺炎的主要治疗方式。随着生长抑素的出现，西药治疗本病的临床疗效得到提高，但总体死亡率仍维持在较高水平，预后仍较差［4］。中医药治疗SAP历史悠久，积累了丰富的经验。近年来，中西医结合疗法由于其疗效明显，越来越受到临床医生的关注。笔者所在医院消化科运用通腑泄热、行气活血法治疗SAP，疗效确切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准［1］：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。（1）与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。SAP的诊断标准［1］：符合AP诊断标准；伴有持续性（＞48 h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2 分［5］。 2）纳入标准：符合 SAP 的诊断标准，并经增强CT扫描确诊；年龄18～65岁；签署知情同意书。3）排除标准：轻、中度SAP；年龄＜18岁或＞65岁；合并严重胃肠疾病如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴虫、胃肠道肿瘤等；合并严重心脑血管、肝肾功能不全、血液系统疾病者；精神障碍患者；妊娠或哺乳期妇女；胆源性胰腺炎、胰腺肿瘤或其他手术所致SAP者。

1.2 临床资料 选取2014年1月至2016年12月于广东省佛山市中医院消化科住院治疗的SAP患者60例，随机分为对照组和观察组各30例。对照组男性24例，女性6例；平均年龄（51.30±13.90）岁。观察组男性25 例，女性 5 例；平均年龄（52.60±14.50）岁。 两组患者在性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予常规的西医治疗，包括密切监测病情，如监测生命体征和电解质、生化离子、炎症指标等；禁食和胃肠减压；抑制胃酸分泌，注射用奥美拉唑60 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，每日2次；抑制胰腺外分泌，注射用奥曲肽100 μg缓慢静脉推注后以25 μg/h的速度静脉微量泵持续泵入，连续用5～7 d；减轻炎症反应，乌司他丁5000 U加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，每日1次；预防感染，注射用头孢曲松1 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每12小时1次；甲硝唑注射液1 g，静脉滴注，每8小时1次；营养对症支持治疗；维持水、电解质、酸碱平衡。观察组在对照组常规治疗的基础上，给予通腑泄热活血中药鼻饲 ［大黄15 g（后下），柴胡 15 g，黄芩 15 g，芍药 10 g，法半夏10 g，枳实 15 g，甘草 6 g，厚朴 15 g，桃仁 15 g，败酱草15 g，当归 15 g，芒硝 10 g，连翘 10 g，延胡索 15 g，川楝子10 g］，每日1剂，单煎，每次取药150 mL，经胃管注入给药。若胃肠功能恢复后每日1剂，每剂水煎2次，早晚口服。大承气汤［大黄15 g（后下），芒硝30 g、枳实 15 g、厚朴 15 g］，煎煮取 600～1000 mL 灌肠，灌肠时注意使药液在肠道停留时间超过30 min，使药液里的有效成分充分吸收。两组疗程均为14 d。

1.4 观察指标 1）主要症状缓解时间：观察并记录治疗后重症患者腹痛、腹胀的缓解时间，首次排便时间，肠鸣音排气恢复时间。2）血液生化指标：检测患者治疗前后的血清淀粉酶（AMY）、C反应蛋白（CRP）和白细胞（WBC）的水平。 3）临床疗效。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［6］中疗效判定标准。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分0分。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分0～2分。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分2～4分。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分4～6分。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用率（%）表示，计量资料用独立样本t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组临床症状缓解时间比较 见表2。治疗后，观察组腹痛缓解、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间和首次排便时间均短于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组临床症状缓解时间比较（d，±s）

表2 两组临床症状缓解时间比较（d，±s）

n组 别 肠鸣音恢复时间 首次排便时间观察组 1.86±0.14△ 1.68±0.11△对照组 2.67±0.25 3.69±0.23 30 30腹痛缓解时间 腹胀缓解时间5.12±0.31△ 4.06±0.18△7.24±0.23 6.14±0.24

2.3 两组实验室指标比较 见表3。治疗前，两组AMY、CRP、WBC 水平差别均不大（均P＞0.05）。 治疗后，两组AMY、CRP、WBC水平均较治疗前降低（均P＜0.05），且观察组AMY、CRP、WBC水平改善程度均优于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组实验室指标比较（±s）

表3 两组实验室指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别 时 间 WBC（×109/L）AMY（U/L） CRP（mg/dL）观察组 治疗前 18.02±6.32（n＝30） 治疗后 9.68±2.18*△对照组 治疗前 17.63±3.25 653.35±53.15 165.34±13.81 123.42±8.96*△ 12.36±4.12*△648.26±43.62 163.26±24.32（n＝30） 治疗后 11.23±2.63*176.83±12.35* 26.32±5.11*

3 讨 论

SAP是由多种病因造成的胰腺组织自身消化甚至坏死的炎性反应，临床多表现为急性上腹部剧烈疼痛、恶心呕吐、发热以及血尿淀粉酶增高等特点［7］。SAP是伴有持续器官功能障碍的一种分型。SAP的发病因素较多，有胆源性、酒精性、高三酰甘油血症性、高钙血症性、药物性、手术和创伤和特发性等［8］。SAP病情危急，进展迅速，病情变化快，并发症多，病死率高，国外报道病死率高达20%～30%［9］。关于SAP的发病机制学说较多，其中最经典也是得到广泛认可的是炎症因子学说。炎症因子学说认为由于多种原因引起胰腺自身损害，胰腺组织出血坏死，坏死的胰腺组织大量渗出，产生局部炎症反应，刺激机体的白细胞单核细胞等产生CRP等炎症介质，各种炎症因子进入血液循环，激活全身各系统产生炎症介质，发生瀑布样级联反应［10］，引起AP炎症扩散，导致全身炎性反应综合征、多器官功能障碍以致死亡［11］。重症胰腺炎患者易出现胃肠功能障碍等并发症，胃肠道障碍可以导致肠道菌群紊乱和移位，继而引起全身炎症反应，是炎症、病情控制不佳的关键因素，也成为SAP的启动因子［12］，是多器官功能障碍的前期表现。胃肠道功能障碍导致患者免疫力低下，同样不利于感染控制。因此，促进SAP患者的胃肠功能恢复和减轻患者的炎症反应是治疗的两个重要环节。现代医学治疗SAP以内科保守治疗为主，外科手术治疗为辅，随着医疗技术的发展，SAP的临床效果呈上升趋势，但是导致的多器官功能障碍综合征和病死率却未得到明显的改善［13］。中西医结合疗法由于其疗效的优越性，越来越受到临床医生的关注。

SAP属于中医学“腹痛”“厥证”等疾病范畴，中医药治疗“腹痛”历史悠久，积累了丰富的经验［14］。中医学认为本病的病机是气机不畅，湿热内阻，腑气不通，气滞血瘀，故通腑泄热活血是SAP的主要治疗法则方法。通腑泄热活血中药方中，大黄通腑泄热，活血化瘀，柴胡疏肝利胆，行气活血，芍药缓急止痛，黄芩、连翘、败酱草、川楝子清热解毒，当归、延胡索、桃仁活血化瘀、行气止痛，芒硝软坚散结，枳实、厚朴行气通腑，半夏化湿，甘草调和诸药。通腑泄热、行气活血法具有减轻炎症反应，调节肠道功能，促进胃肠功能恢复的作用。大承气汤灌肠通腑泄热，给邪以出路，具有促进胃肠蠕动，调节胃肠道功能的作用［15］。

本研究显示，对SAP患者在常规治疗的基础上运用通腑泄热、行气活血法中药方口服和大承气汤灌肠，与对照组比较，可明显降低血清淀粉酶、CRP和WBC的水平，减少腹痛、腹胀缓解时间，减少肠鸣音恢复时间和首次排便时间，促进胃肠功能恢复。

综上所述，通腑泄热、行气活血法可以恢复SAP患者胃肠功能，降低血清淀粉酶、CRP和WBC水平，提高临床疗效，值得临床推广应用。

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