中药保留灌肠对急性出血性放射性肠炎的疗效及护理观察*

王 磊 那继文 董晓红 孙 丹 姚 壮 彭玉勃 黄敬文△

（1.黑龙江中医药大学佳木斯学院，黑龙江 佳木斯 154000；2.黑龙江中医药大学佳木斯学院附属医院，黑龙江 佳木斯 154000）

放射性肠炎（RE）是一种较为特殊类型的肠炎，属于腹膜后或者盆腹腔恶性肿瘤（如前列腺癌、直肠癌、卵巢癌、宫颈癌等）在接受放射性治疗期间肠道常见的并发症之一［1-2］。据流行病学调查显示，宫颈癌及卵巢癌放疗后RE的发生率为9.86%，而男性前列腺癌放疗后的发生率为43%，该病的发生严重影响着患者的生存时间和生存质量［3］。出血性放射性肠炎（HRE）作为RE的一个常见类型，临床多表现为便血、腹痛、腹泻、里急后重等，内镜下可见肠道黏膜出血、糜烂、溃疡等，最终引起肠道穿孔，甚至坏死。目前临床对于本病缺乏确切有效的治疗方法。二白灌肠液为本科治疗放射性肠炎的经验方，不仅能够明显改善RE患者腹痛、腹泻等临床症状，还能提高肿瘤患者的免疫功能。据此，本研究通过二白灌肠液保留灌肠治疗急性出血性放射性肠炎（AHRE），观察血清氧化应激指标及凝血功能，探讨二白灌肠液的可能作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西药诊断标准参照 《肿瘤放射治疗学》［4］中AHRE的相关标准。纳入标准：符合AHRE西医诊断标准及便血肠道湿热证中医诊断标准者［5］；病变部位位于直肠和结肠者；属于急性期，病程＜2个月，且预计生存＞6 个月；血红蛋白（HGB）＞60 g/L；出血程度为轻、中度［6］，且按照 RTOG 急性放射损伤标准［7］，分级为Ⅰ～Ⅲ级；年龄35～75岁；签署知情同意书者。排除标准：不符合AHRE西医诊断或便血肠道湿热证中医证型者；合并存在结核性肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性肠炎等；结肠或直肠术后腹壁造瘘的患者；RTOG急性放射损伤分级属于Ⅳ级者；不愿接受本研究方案者。

1.2 临床资料 选取2015年10月至2017年4月于本院内科病房就诊的AHRE患者64例，按照就诊先后顺序分配选取的随机数字，再采用随机数字表法分为对照组和治疗组各32例。两组患者性别、年龄、病程及病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 对照组给予复方谷氨酰胺肠溶胶囊（谷参，地奥集团成都药业股份有限公司，国药准字H51023598，12粒/盒）口服治疗，每次 2粒，每日 3次。治疗组在对照组的基础上给予中药保留灌肠的护理方法。二白灌肠液：白头翁20 g，白及10 g，地榆炭10 g，大黄炭 10 g，槐花 10 g，三七 5 g，血竭 5 g，生甘草 10 g。由我院中药制剂室统一熬制，每次200 mL，每日1次保留灌肠。具体操作方法如下：备齐灌肠用品，向患者介绍灌肠流程，关闭门窗并以屏风遮挡，保护患者隐私，避免暴露并预防着凉；嘱患者灌肠前排空粪便，铺设治疗巾，将裤子退至膝盖以下，将臀移至床沿并选择合适的体位；将导管的一头涂以适量的石蜡油后插入肛门内，对于直肠病变的患者插入深度为10～15 cm，对于结肠病变的患者插入深度为25～30 cm，将37～39℃的药液在30 min内灌完；灌肠结束后拔出导管，擦净肛门周围的药液及石蜡油，并以卫生纸按揉肛门。灌肠后直肠病变患者嘱半卧位，结肠病变患者嘱左侧卧位并垫高臀部5～10 cm，保留2～6 h。两组患者疗程均为3周，治疗过程中给予肠病饮食宣教，禁食辛辣刺激的食物，以清淡、易消化，少渣食物为主，根据病情严重程度及营养状态给予补液、纠正电解质紊乱、营养支持，对于出血量大者给予止血药物治疗。

1.4 观察项目 1）生存质量评价。分别于治疗前、后采用癌症患者生存质量测定量表（EORTC QOQ-C30.version 3）［8］以问卷的形式，分别从情绪功能、躯体功能、角色功能、认知功能及社会功能5个方面进行评估，评价两组患者生存质量，每项评分100分。得分越高，生活质量越高。2）氧化应激指标测定。分别于治疗前后收集两组患者的空腹静脉血2 mL，加入抗凝管中。采用比色法测定血清一氧化氮（NO）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的含量，黄嘌呤氧化酶法测定血清超氧化物歧化酶（SOD）的含量，实验方法严格按照试剂盒说明书步骤操作。3）凝血功能测定。分别于治疗前后收集两组患者的空腹静脉血2 mL，加入抗凝管中。分别采用血细胞分析仪和凝血分析仪测定两组患者HGB，血小板（PLT），纤维蛋白原（FIB）和凝血酶原时间（PT）的水平变化。4）出血停止时间。两组患者每日均进行粪便潜血试验，并计算其从治疗开始时的出血停止时间。

1.5 疗效标准 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［9］中相关标准。痊愈：临床症状及体征基本消失，中医症状积分减少≥95%。显效：临床症状及体征明显改善，中医症状积分减少≥70%。有效：临床症状及体征较前改善，但仍存在腹泻、腹痛、血便的感觉，中医症状积分减少≥30%。无效：临床症状及体征未见明显改善，甚至加重。根据主症（鲜血便或脓血便）的无、轻、中、重分别记以 0、2、4、6 分，次症（腹痛，腹泻，里急后重，舌红、苔黄腻，脉滑数）的有、无，分别记以0、1分，分别计算两组患者治疗前后中医症状积分。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，其中等级资料的比较采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.01）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后生存质量比较 见表3。治疗组治疗后情绪功能、躯体功能、角色功能、认知功能和社会功能积分与本组治疗前比较均明显好转（P＜0.01），治疗后组间比较，治疗组优于对照组（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后生存质量比较（分，±s）

表3 两组治疗前后生存质量比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△△P＜0.01。 下同。

组 别 时 间 情绪功能 躯体功能 角色功能 认知功能 社会功能治疗组 治疗前（n＝32）治疗后对照组 治疗前61.56±7.28 49.19±9.49 64.06±6.83 80.56±9.42**△△ 78.22±8.19**△△ 73.03±7.10**△△63.87±7.87 51.97±6.70 63.88±12.57 70.50±8.69 52.72±8.59 86.13±7.94**△△ 80.94±10.16**△△69.88±8.34 54.84±6.07（n＝32）治疗后70.97±8.52** 64.53±9.00** 68.50±8.6778.78±8.91** 70.22±7.53**

2.3 两组治疗前后氧化应激指标比较 见表4。两组治疗后血清NO水平较治疗前均明显下降（P＜0.01），两组治疗后血清GSH-Px、SOD水平较治疗前均明显升高（均P＜0.01）。治疗后组间比较，治疗组NO水平低于对照组，GSH-Px、SOD水平高于对照组（均P＜0.01）。

表4 两组治疗前后氧化应激指标比较（±s）

表4 两组治疗前后氧化应激指标比较（±s）

组 别 时 间 SOD（U/mL）NO（μmol/L） GSH-Px（U/mL）治疗组 治疗前 23.31±6.07（n＝32） 治疗后 36.04±9.22**△△对照组 治疗前 23.13±5.76 8.58±2.35 383.95±92.19 2.42±1.32**△△ 843.31±96.73**△△7.99±2.02 391.55±85.24（n＝32） 治疗后 30.23±7.09**5.58±1.74** 464.75±112.12**

2.4 两组治疗前后HGB和凝血因子比较 见表5。治疗组治疗后血清HGB、PLT及FIB水平均显著升高，PT水平显著降低（均P＜0.01），治疗后组间比较，治疗组HGB、PLT、FIB水平高于对照组，PT短于对照组（均P＜0.01）。

表5 两组治疗前后HGB和凝血因子水平比较（±s）

表5 两组治疗前后HGB和凝血因子水平比较（±s）

组 别 时 间HGB（g/L） PLT（109/L） FIB（g/L） PT（s）治疗组 治疗前（n＝32）治疗后对照组 治疗前70.09±5.81 161.03±9.98 2.14±0.73 13.07±1.39 91.34±6.49**△△ 232.69±15.89**△△ 3.13±1.04**△△ 9.23±0.72**△△71.72±5.99 156.97±11.31 2.06±0.77 13.20±1.43（n＝32）治疗后80.28±5.27** 177.06±12.28** 2.51±0.84* 11.31±0.97**

2.5 两组出血停止时间比较 见表6。对照组出血停止时间明显短于对照组（P＜0.01）。

表6 两组治疗前后出血停止时间比较（d，±s）

表6 两组治疗前后出血停止时间比较（d，±s）

组 别 n 出血停止时间治疗组 3215.72±3.12△△对照组 3218.69±1.77

3 讨 论

放射性治疗作为恶性肿瘤局部治疗重要手段之一，其通过控制和调节放射线在肿瘤靶区产生致死性高剂量的照射，达到杀灭肿瘤细胞的目的，已被广泛运用于临床的治疗当中［10］。临床治疗中，当5周内放射性照射剂量超过50 Gy时，约8%的肿瘤患者能够出现放射性肠炎，引起血管内皮细胞和肠道上皮细胞的放射性损伤［11-12］。出血性放射性直肠炎是盆腹腔恶性肿瘤放射治疗后最常见并发症，临床以黏液样血便，大便带血为主要表现，严重者甚至出现鲜血便，严重影响患者的生存质量［13-14］。由于放射性照射，本病急性期多出现毛细血管的扩张，上皮细胞的变性脱落和肠壁的充血水肿，从而引起肠道黏膜的溃疡、糜烂，甚至穿孔及瘘管的形成［15］。

放射性照射可以直接损伤细胞内的DNA，从而导致细胞受损甚至死亡；此外，其还能通过介导自由基的释放，作用于细胞内水分子产生过多的活性氧自由基，引起氧化应激反应，进而阻止细胞修复、破坏细胞内的DNA［16］。NO是一种常见的免疫分子和炎性介质，具有较强的生物活性，可以介导肿瘤坏死因子、白细胞介素和内毒素的病理作用，能够调节平滑肌细胞和内皮细胞的功能，与众多炎性疾病相关，如风湿性关节炎、实验性肠损伤、溃疡性结肠炎等［17-18］。GSH-Px和SOD是细胞内常见的抗氧化因子，其中GSH-Px能够通过催化还原型谷胱甘肽（GSH）形成氧化型谷胱甘肽（GSSG），使过氧化物还原成羟基化合物，从而减轻过氧化氢对细胞膜功能和结构的氧化损伤；SOD能够清除超氧阴离子，抑制脂质过氧化反应，保护细胞免受氧化损伤，两者的活性变化能够反映机体抗氧化和清除自由基的能力［19-20］。

AHRE属于中医学“便血”“腹痛”等范畴，中医学认为放射线属于火热毒邪的范畴，火毒内中，入于血分，迫血妄行，故见便血，邪热挟肠道湿浊之邪，湿热内蕴，下迫大肠，故可见脓便、里急后重、腹泻，故本病急性期以“火、毒、湿、热”为主要病机。本方以味苦性寒之白头翁为君药，具有清热解毒、凉血止痢的功效，现代研究发现，白头翁水提物能够显著增强小鼠SOD活性，消除自由基和增强总抗氧化的能力［21］。白及化瘀止血、敛疮生肌，地榆炭、大黄炭、槐花凉血止血、解毒敛疮，以上4药共为臣药。动物实验证实，白及多糖能够通过激活外源性和内源性的凝血系统，调节6-keto-PGF1α、TXB2水平和促进血小板的聚集，从而发挥止血的功能［22］。三七散瘀止血、消肿止痛，善治一切出血之证，且止血不留瘀，血竭活血止痛，散瘀生新，俱为佐药。研究发现，三七总皂苷能够显著增强大鼠SOD活性，降低NO水平，从而提高抗氧化的作用［23］。生甘草清热解毒、补中益气、调和诸药。全方共奏清热解毒、凉血止血之功。

本研究结果发现，治疗组总有效率为96.88%，明显优于对照组（P＜0.01）；其次，治疗组能够明显升高AHRE患者情绪功能、躯体功能、角色功能、认知功能和社会功能，减短出血停止时间，明显优于对照组（P＜0.01）。不仅如此，治疗组还能明显降低血清NO和PT水平，升高血清 GSH-Px、SOD、HGB、PLT 及 FIB 水平，且明显优于对照组（P＜0.01）。说明二白灌肠液保留灌肠能够明显增强AHRE患者的抗氧化能力，改善凝血功能，从而缩短出血停止时间，提高患者的生存质量。同时，对于本类患者的中医护理，要充分维护患者的自尊，介绍中药保留灌肠在肠道疾病治疗中的优势；对于不同类型的AHRE患者，选择适当的体位和控制适宜的药液温度能够更好的减少灌肠的排便反射；此外，灌肠后与患者聊天，嘱其听音乐、看电视等方式分散注意力，可以增加保留灌肠的时间，促进药液的吸收。

综上，中药保留灌肠能够明显改善AHRE的氧化应激指标，凝血功能和贫血状态，提高肿瘤患者的生存质量，疗效显著，值得临床推广使用。

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