神经刺激器在超声引导腋路臂丛神经阻滞的辅助作用

王从辉 吴毅 吴世民 秦生

1深圳市龙岗区第三人民医院麻醉科（广东深圳 518115）；2中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科（广州 510120）

腋路臂丛神经阻滞是常用的上肢手术麻醉方法之一，尽管与传统的方法（异感法、穿破法、上下注药法）相比，神经刺激器辅助定位能提高腋路臂丛神经阻滞的成功率［1］，其实质仍是一种必须依赖解剖定位进行的盲探性操作，故仍存在一定失败率（特别是当有解剖变异时）。近年来，超声定位技术在臂丛神经阻滞的应用逐渐受到青睐，其优势在于操作者通过超声图像能清晰分辨血管、神经、肌肉等周围组织结构，引导穿刺针朝着目标神经方向进针，观察局麻药的扩散效果，从而能提高神经阻滞成功率，并可以减少麻醉并发症［2-5］。有研究证实，超声联合神经刺激器在肌间沟臂丛神经阻滞取得良好效果［6-7］，本研究将超声联合神经刺激器用于腋路臂丛神经阻滞，并评价神经刺激器的辅助作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择2016年9月至2017年11月在我院接受肘关节以下手术的50例患者，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄15～58岁，体重46～90 kg，无中枢神经系统疾病，外周神经损伤，出凝血障碍和局麻药过敏史，进针部位无破损及感染病灶。

1.2 分组与方法所有患者均无术前用药，随机分为两组：超声联合神经刺激器组（US组）和单纯超声组（U组），每组各25例。

患者常规开放外周静脉，取平卧位，头偏向对侧，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背贴床，呈“敬礼”状，皮肤常规消毒。US组采用“一针四点法”［8］，将高频超声探头（L14-6Ns，Mindray M7，中国）涂上耦合剂垂直放置于胸大肌和肱二头肌交叉处，采集横断面图像，观察臂丛神经及血管分布情况，移动探头至肱二头肌和喙肱肌之间找到肌皮神经，将50 mm神经刺激针（Stimu-plex A，BBraun，德国）并连接神经刺激器（Stimu-plex HNS 12，B-Braun，德国）从超声探头外侧方进针，保证针体与声束在一个平面内，在超声图像的引导下调整进针角度及深度直至其到达肌皮神经，开通电流，当0.25～0.3 mA仍引起肱二头肌收缩时，回抽无血后注入0.4%罗哌卡因（AstraZeneca）8 mL，以同样的方法依次定位桡神经（肱三头肌或肱桡肌收缩），正中神经（旋前圆肌收缩），尺神经（尺侧腕屈肌收缩）并各次注入局麻药8 mL。U组以同样方法扫描腋路臂丛神经，穿刺针从超声探头外侧方进针，保证针体与声束在一个平面内，在超声图像的引导下调整进针角度及深度直至其到达目标区域并各次注入局麻药8 mL。

1.3 观察指标

1.3.1 感觉阻滞起效时间注药完毕至22G针刺各神经支配区域患者感到完全无痛的时间，注药后30 min内，每2 min测定一次直至完全无痛。

1.3.2 感觉阻滞维持时间阻滞起效至阻滞完全消失的时间。

1.3.3 麻醉效果注药后30 min内测定各神经支配区域的痛觉减退情况分为：未阻滞（刺痛正常），部分阻滞（刺痛减退），完全阻滞（刺痛消失）。

1.3.4 术中对麻醉效果进行评价优：手术过程患者未感到疼痛，无需任何辅助用药；良：患者感到轻微疼痛，但尚能忍受，需少量辅助用药，咪达唑仑＜5 mg，芬太尼＜0.1 mg；差:患者疼痛难忍，需更改全麻。

1.3.5 围术期与神经阻滞相关并发症包括误入血管，穿刺部位血肿，局麻药中毒反应，神经损伤等。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用卡方（χ2）检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者在性别、年龄、身高、体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the general condition of patients between 2 groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the general condition of patients between 2 groups ±s

组别US组U组t值P值例数25 25性别（男/女）19/6 21/4年龄（岁）33.6±12.1 36.9±12.1 0.007 0.932身高（cm）165.8±7.7 165.6±6.4 0.940 0.337体重（kg）63.3±12.9 62.8±11.7 0.376 0.543

2.2 两组患者观察指标比较两组患者各神经支配区域感觉阻滞起效和维持时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者麻醉效果比较US组中共有23例优，2例良，优良率为100%，优等率为92%，U组中共有21例优，4例良，优良率为100%，优等率为84%，两组优等率比较差异无统计学意义（χ2=0.758，P=0.384）。见表3。

表2 两组患者各神经支配区域感觉阻滞起效和维持时间比较Tab.2 Comparison of the onset time and duration of sensory blockade between 2 groups ±s

表2 两组患者各神经支配区域感觉阻滞起效和维持时间比较Tab.2 Comparison of the onset time and duration of sensory blockade between 2 groups ±s

组别US组U组t值P值例数25 25肌皮神经（min）2.3±0.9 2.0±0.4 7.976 0.115桡神经（min）5.8±3.1 6.7±3.2 0.003 0.959正中神经（min）6.6±3.2 9.3±4.7 0.157 0.694尺神经（min）8.0±4.9 9.7±4.2 1.299 0.260维持时间（h）11.7±2.5 11.9±3.0 0.855 0.360

2.4 两组患者并发症比较两组患者均未出现与神经阻滞相关并发症，包括误入血管，穿刺部位血肿，局麻药中毒反应，神经损伤等。

3 讨论

近年来，临床上应用超声技术实施臂丛神经阻滞国内外报道逐渐增多，在行腋路臂丛神经阻滞时，高频超声可以清晰显示神经、血管、肌肉等组织，在超声实时引导穿刺针到达目标神经而不接触神经，可避免损伤神经和血管，并可清晰地观察到局麻药的扩散过程，从而判断局麻药是否完全弥散到神经周围，若局麻药没有向神经周围扩散，可重新调整穿刺针角度，直至局麻药完全包裹神经。临床上均能取得满意的麻醉效果。由于肌皮神经、正中神经、尺神经位置表浅，可视性强，阻滞效果多能保证，但桡神经位于腋动脉后方，位置深在，显影较差，不易精确定位［9］，因此，本研究采用超声联合神经刺激器来阻滞腋路臂丛神经，并评价神经刺激器的辅助作用。

表3 30 min时各神经支配区域感觉阻滞情况Tab.3 The regions of sensory block of each nerves in 30 min例（%）

对于超声引导腋路臂丛神经阻滞，究竟给予多大浓度和容量的局麻药最佳，目前没有定论。金小平等［10］研究认为，在总容量相同情况下，0.25%～0.5%罗哌卡因都是可行的，从“较低浓度达到100%阻滞成功率”的角度评价，0.4%罗哌卡因效果最佳。施克俭等［11］研究认为，在相同浓度情况下，容量32 mL（每支神经8 mL），其完善率达96.6%。结合以上学者研究，故本研究选用的局麻药为0.4%罗哌卡因32 mL。在本研究中，两组患者各神经支配区域感觉阻滞起效时间，维持时间以及麻醉相关并发症差异无显著性，US组有1例桡神经和1例尺神经阻滞不全，优等率为92%，U组有3例桡神经和1例尺神经阻滞不全，优等率为84%，两组差异无统计学意义，桡神经阻滞不全原因可能与其位置深在，解剖变异，显影较差等有关。ZHOU等［12］报道超声联合神经刺激器组的阻滞起效时间短于单独超声组［（10.6±6.4）minvs.（12.7±6.9）min，P＜0.05］，联合组刺破血管比例显著高于单独超声组（19.3%vs.1.2%，P＜0.01），可能与超声图像质量，操作手法以及局麻药的浓度和剂量等有关，但研究结论中认为无论是否联合应用神经刺激器，两组均获得完善的阻滞效果，单独超声引导腋路臂丛并发症似乎低于联合引导，这与本研究结论大致相同。马燕等［13］报道的神经刺激器对超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的辅助作用的研究结论也与本研究相类似。IMASOGIE等［14］报道120例上肢手术患者行超声引导腋路臂丛神经阻滞，2点与4点注射法的麻醉成功率分别为89.3%和87.9%，并无差异。BRULL等［15］报道60例下肢手术患者行超声引导腘窝坐骨神经阻滞，多点甜圈征法与单点注射法的麻醉成功率分别为94%和69%，差异有统计学意义。以上研究均提示超声引导对于周围组织较为疏松的靶神经进行阻滞时，局麻药的扩散效果依然可以得到保证，联合神经刺激器定位神经固然精准，但作用有限。本研究不足之处在于样本量太小，结果可能偏移，还需要大样本，多中心研究进一步证实其临床效果。

总之，超声联合神经刺激器与单纯超声引导腋路臂丛神经阻滞均能获得理想的阻滞效果，应用神经刺激器并未明显增加阻滞成功率；神经刺激器在超声引导腋路臂丛神经阻滞的辅助作用可能有限。

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