狼疮性肾炎发病机制、生物标志物及治疗现状研究进展

董雅倩 卢宪媛 唐斓 刘孟华

南方医科大学药学院生物药剂学（广州 510515）

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）累及肾脏不同病理类型的免疫损伤。临床表现多类似于肾病综合征或慢性肾小球肾炎，可出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压、发热、皮疹等症状，是SLE主要的并发症和致死因素之一［1］。现代药理学将LN分为六类：Ⅰ型轻微系模型、Ⅱ型系膜增生型、Ⅲ型局灶增生型、Ⅳ型弥漫增生型、Ⅴ型膜型和Ⅵ型进展硬化型，用于临床诊断、治疗和预后评价［2］。中医认为LN属本虚标实，肾精亏虚是其发生的内在基础，风湿、湿热、瘀血为标，可诱发疾病活动［3］。尽管二者辨证分型不同，但随着中医证候与血清免疫学的深入联合研究，中西医对LN多靶点治疗的观点渐趋向一致。不断出现的新的生物标志物也使得临床治疗方案更加合理和多样化。现本文将从发病机制、生物标志物和治疗现状三方面进展进行阐述，以期为LN的临床治疗和有效药物开发提供依据。

1 LN发病机制

1.1 免疫复合物（immune complex，IC）病变IC是由致病性自身抗体和相应抗原结合形成，主要包括循环免疫复合物（circulating immune complexes，CIC）和原位免疫复合物。IC病变是被公认的LN基本发病机制。SLE患者体内细胞凋亡紊乱，自身耐受性丧失，且细胞清除系统功能障碍，导致体内多种自身抗体与游离核小体蓄积，从而形成大量的IC且在肾脏沉积［4］。发病机制见图1。

图1 IC诱发LN发生机制Fig.1 The pathogenesis of lupus nephritis induced by immune complex

CIC沉积是LN发生的启始环节，于外周结合形成，随血液循环至肾脏并沉积于肾脏。IC沉积会激发补体级联反应，促进肾小球系膜细胞的增殖活化，释放多种炎症因子，从而引发肾小球疾病［5］。另外，在基膜内、血管壁、内皮下等部位也有发现原位IC的沉积。有体外实验发现LN患者肾小球基底膜（GBM）上Ⅳ型胶原的结构和成分均发生了改变，不仅对DNA的亲和力增强，且基底膜上暴露出新抗原，使自身抗体更易与之结合。由此可推测LN患者肾脏原位IC的形成首先是由GBM与DNA结合，然后吸附血液循环中的抗DNA抗体，从而在肾脏局部形成IC。IC在肾脏沉积，一方面由于IC在体内大量生成；另一方面则是IC的清除障碍，即补体介导的免疫沉淀抑制作用和免疫黏附作用减弱。通常CIC能激活补体、固定C3b，形成CIC-C3b复合物，该复合物与红细胞膜上CR1（即C3b受体）结合，并随红细胞循环至肝脏进而被巨噬细胞吞噬［6］。LN患者在疾病活动期体内补体水平相对下降或功能减退，红细胞膜上受体相对减少，导致CIC的清除率显著降低，加速其在肾脏的沉积，从而促进LN的发生发展。

1.2 表观遗传异常表观遗传参与了包括LN在内的多种自身免疫性疾病的发生，它通过调节机体免疫力和自身抗体的产生来发挥作用。DNA甲基化、miRNA的表达异常、组蛋白修饰等是表观遗传异常的主要方面，且这些改变可在细胞生长和增殖过程中稳定传递。通常SLE患者的淋巴细胞基因处于低甲基化状态，这种DNA低甲基化状态和血清中的去甲基化DNA片段均可诱导机体产生抗DNA抗体，由此参与LN的发生［7］。miRNA是一类内源性的非编码RNA，可诱导mRNA降解或阻断蛋白质翻译。miRNA的功能异常可使大量的靶基因失调，从而影响LN的病情发展。此外，乙酰化组蛋白在LN发生中的作用似有争议。DIEKER等［8］报道LN患者体内的乙酰化组蛋白H4、H2A和H2B是自身抗体的攻击目标。而MISHRA等［9］则发现去乙酰化酶抑制剂可以使脾细胞内的IL-6、IL-10、IL-12和IFN-γ减少，有助于改善狼疮鼠的肾小球肾炎，即乙酰化组蛋白对机体有保护作用。

1.3 其他此外，补体系统异常、性激素紊乱及环境作用也与LN发生发展有关。补体基因缺陷可引起补体成分缺失及功能紊乱，使得IC在肾脏大量沉积，增加LN的发病率［10］。雌激素能降低NK细胞活性，抑制T淋巴细胞功能，介导激活B淋巴细胞，使抗ds-DNA抗体的表达水平升高，进一步损害肾脏，是LN重要发病因子［11］。环境因素对于具有遗传易感性的SLE、LN患者也是较确定的诱因，包括紫外线、化学损伤和可疑刺激。临床发现光敏人群暴露于紫外线后LN发病率可高达70%。铅、苯、甲醛等化合物或其代谢物可激发免疫应答或影响DNA修复，活化自身反应性淋巴细胞，从而引发一系列炎症反应。此外，多种感染因子也可促进淋巴细胞的活化，诱发LN［12］。

2 LN的相关标志物

LN具有病理变化多样、易复发等特点。肾脏受累情况严重影响SLE患者的预后，临床迄今仍无法完全治愈这种自身免疫性疾病［13］，因此尽早发现诊断该疾病，早期治疗复发性LN，有利于改善LN患者临床转归。目前临床诊断LN活动性的金标准是肾穿刺活检，但该方法具有创伤性，且不易重复检测。临床常用检测项目仍是24 h尿蛋白定量、血清肌酐、尿蛋白/肌酐比、尿沉渣镜检、肾小球滤过率等，然而这些指标的灵敏度和特异性受限，难以用于肾损伤早期诊断。很多学者试图从无创性检测方法中找出新的更加敏感和特异性的生物标志物，有助于早期诊断，监测LN疾病进展［14］。

2.1 血液标志物肾活检因其创性难以重复进行，血肌酐、尿蛋白等常规检测指标虽与肾损伤相关，但敏感性有限，在预测疾病，肾组织学变化和预后判断上并没有卓越的表现。近几年人们一直在努力寻找新的生物标志物，并取得了成效（表1）。

表1 LN的血液生物标志物Tab.1 Blood biomarkers of lupus nephritis

2.2 尿液标志物与血清相比，尿液标本直接来自肾脏，获取方便且能够反复留取标本进行检测，及时监测肾脏的病理状态，尿蛋白、尿沉渣等传统检测指标已不能满足临床需要，因此许多研究者致力于寻找新的尿液标志物（表2）来评估LN肾脏病变的活动性。

3 治疗方法

LN是SLE累及肾脏的常见且严重并发症之一，50%～80%的SLE患者会出现肾损伤的临床表现，约20%的患者可在5年内发展为终末期肾病［26］。因此早发现、早诊断及控制LN活动是治疗的关键。LN的治疗包括药物治疗和非药物治疗，前者包括糖皮质激素（GC）、抗疟药、免疫抑制剂、中药治疗和生物制剂，后者包括血浆置换、免疫吸附、干细胞移植、肾脏替代治疗和移植。

3.1 药物治疗

3.1.1 GCGC是治疗LN的常用药物，小剂量可抑制细胞免疫，大剂量则干扰体液免疫，抑制炎症因子和细胞因子释放，从而缓解临床症状［31］。常与免疫抑制剂联合作用于不同部位，可提高疗效，减少药物负荷量，降低不良反应［32］。其用药方式可概括为“开始量足、缓慢减量、持续少量”［12］。

表2 LN的尿液相关标志物Tab.2 Urinary biomarkers of lupus nephritis

3.1.2 抗疟药青蒿素和羟氯喹可调节免疫，抑制细胞增殖和活性因子的释放，从而延缓肾病发展，降低死亡率和复发风险［33］。研究发现羟氯喹可降低SLE患者肾病进展的风险，降低心血管损害，改善患者预后，且使用剂量也较小［34］。目前抗疟药联合其他免疫抑制剂已成为治疗SLE、LN的重要方案。

3.1.3 免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）属于抗代谢药，主要通过影响细胞中DNA的合成来调节细胞凋亡和抑制免疫，可阻断淋巴细胞增殖和产生抗体［12］，与激素合用可保护肾脏，降低肾脏死亡率，作为治疗LN，特别是危重型LN的最常应用的一线药物。丛钢等［35］将单独使用泼尼松治疗的LN患者作为对照组，泼尼松联合CTX治疗的LN患者作为观察组，二者进行比较，发现观察组患者的治疗有效率显著优于对照组。霉酚酸酯（MMF）是霉酚酸的衍生物，一方面通过干扰细胞黏附分子的糖基化，减少炎症细胞渗出和在肾脏的浸润。另一方面，抑制淋巴细胞增殖和抗体的合成［36］。另外对于青少年发病严重的LN，MMF治疗有效并可作为维持性治疗［37］。他克莫司是一种新型免疫抑制剂，通过阻断细胞内磷脂酶一钙调神经磷酸酶的活性来抑制T淋巴细胞的活化及相关炎性反应［38］。与激素联合治疗，起效快，对肾脏远期预后更好，不良反应相对较少。与MMF合用，可有效改善LN患者病情，提高疗效［39］。来氟米特（LEF）是一种嘧啶合成抑制剂，通过阻断嘧啶合成来抑制淋巴细胞增殖，从而减少抗体的分泌和产生［40］。LEF对增殖型LN效果良好，虽然与传统CTX治疗相比起效偏慢，但治疗结束时疗效无显著差异，而且不良反应轻微，安全性好［40］。因此LEF在LN中有了越来越多的临床应用。

3.1.4 中药治疗雷公藤总苷（tripterygium glycosides，TWM）是一种中药免疫抑制剂，具有较强的抗炎和免疫抑制作用，可抑制IL-2产生，干扰淋巴细胞增殖及诱导其凋亡，常用于原发性及继发性肾炎的治疗。有研究［41］表明TWM用于维持治疗LN，对肾功能无远期影响，白细胞减少发生率较低，但因其具有肝损害，常与其他药物合用，达到减毒增效的作用。白芍总苷（total glucosides of paeony，TGP）具有抗炎、镇痛、抗应激和调节免疫功能，应用范围广，不良反应少，耐受性好［42］。DING等［43］发现将TGP用于MRL/lpr小鼠LN治疗，可明显修复肾组织病理损害，降低尿蛋白含量和血清抗dsDNA抗体、ANA水平。TGP和TWM联合治疗LN比单纯使用TWM具有更好的临床疗效和安全性，降低不良反应的发生率［44］。

3.1.5 生物制剂利妥昔单抗（RTX）是一种抗CD20单克隆抗体，可特异性与B细胞表面CD20抗原结合，诱导B淋巴细胞的溶解及外周循环B细胞的快速清除，在小儿LN患者中常和MMF合用于诱导和维持治疗［45］。依帕珠单抗（EMAB）是一种抗CD22单克隆抗体，主要抑制B细胞与单核细胞、B细胞与T细胞、B细胞之间的特异性反应，诱导B细胞凋亡［12］。与RTX不同的是，EMAB对B细胞没有补体依赖的细胞毒效应（CDC）或直接的凋亡效应［46］。阿贝莫司（Abetimus）可特异性结合B淋巴细胞表面的抗ds-DNA抗体受体，不仅可使B细胞坏死或抑制其活性，降低B细胞数量，还抑制抗ds-DNA抗体的生成，减少IC的生成和沉积，减轻对肾脏的损害。研究［47］发现，给予LN患者阿贝莫司钠治疗，不仅可显著控制病情的进展，也能延长每次CTX冲击的间隔时间，降低毒副反应发生风险，同时可提高血清补体C3的表达水平，降低肾脏病变活动度。因此，该药可能代替传统免疫抑制药或减少其用量，从而降低短期及长期的不良反应。

3.2 非药物治疗

3.2.1 血浆置换通过血浆双膜过滤法和冷却过滤法，血浆内异常增高的自身抗体、IC及炎性介质可被特异性地快速清除，有利于病情缓解。合并血小板减少性紫癜或血栓性微血管病的SLE患者可进行血浆置换疗法［48］。

3.2.2 免疫吸附（immunoadsorption，IA）通过血液净化的方式，选择性地除去血液循环中的致病性抗体、免疫球蛋白等，调节免疫功能，控制LN的发展。相关Meta分析显示［49］：在激素和CTX治疗的基础上，应用IA治疗LN具有疗效明显、耐受性好、不良反应少等特点，但安全性有待研究。且IA不能阻断IC形成，需联合激素及免疫抑制剂等共同治疗，故不作为一线治疗方法［50］。

3.2.3 干细胞移植间充质干细胞参与免疫调节及组织修复，可改善肾功［51］。联合MMF可在短期内快速降低尿蛋白，明显改善病情，降低复发率。因此，脐带间充质干细胞移植也是一种有效的治疗方式。

3.2.4 肾脏替代治疗和肾移植肾功能衰竭或肾功能下降迅速的患者可采用血液透析或腹膜透析检测血液中致病性抗体、蛋白等物质，从而延缓疾病。而肾脏移植适用于LN导致的晚期肾病患者，不仅可延缓患者生命，而且LN极少复发，但存在异体排斥免疫反应的风险［52］。

4 结语

LN的病理机制复杂，往往是多致病因素、多机制参与，因此药物联用，多靶点治疗成为临床常用方案。尽管近年来在LN发病机制及诊断治疗方面都取得重大进展，然而将新的生物标志物及治疗手段应用于临床仍任重道远，其疗效和安全性不尽如人意。随着社会和科技的发展，我们将发现更多的标志物，完善作用机制。针对不同的发病机制设计治疗方案，实现个体化治疗，将成为以后的研究方向。

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