多模态功能磁共振对乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的鉴别诊断价值

郭媛 孔庆聪 李丽琪 胡慧 唐文洁 丁汉军 汪珍穗 江新青 刘春玲

1广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院放射科（广州510180）；2中山大学附属第三医院放射科（广州510630）；3广东省人民医院（广东省医学科学院）影像医学部（广州51080）

乳腺黏液腺癌（breast mucinous carcinoma，MBC）与叶状肿瘤（phyllodes tumors，PT）发病率逐年上升，虽然两者从病理特征、治疗及预后均不相同：黏液腺癌是由形态规则的圆形肿瘤细胞漂浮于大量的细胞外黏液中构成，预后较好；而叶状肿瘤是纤维上皮类肿瘤的一类，由良性的上皮成分和丰富的纤维样间质细胞组成，病理上分为良性、交界性、恶性三类，术后容易复发；但由于此类病变发现时部分已为较大肿块（≥3 cm），两者影像征象部分重叠，尤其是乳腺X线摄影技术，术前均表现为巨大、高密度、边界清晰的肿块，难以鉴别肿块的性质；超声检查也没有特异性，对两者不易鉴别［1-3］。目前，MRI越来越多地应用于术前乳腺较大肿物的鉴别诊断及分期判定，尤其是功能磁共振的发展：动态增强磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）的应用，从形态学、血流动力学、水分子弥散等方面对两者的鉴别提供了可能。本文通过研究黏液腺癌和叶状肿瘤的MRI征象特点及两者的差异，并与病理分型、分类相对照，进一步揭示功能磁共振对乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的鉴别诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析广州市第一人民医院和广东省人民医院自2012年1月至2017年12月经手术病理证实的乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤患者共390例，其中术前有完整MRI检查的患者共101例，包括黏液腺癌52例，叶状肿瘤49例，筛选出其中乳腺肿物≥3 cm的患者共55例（黏液腺癌20例，叶状肿瘤35例），分析其MRI征象并与病理相对照。

1.2 MRI检查机型：Philips Achieva1.5T MR扫描机，4通道乳腺线圈，俯卧位。扫描条件：重复时间/回波时间：轴位 T1WI 4.8/2.1 ms；FOV：300×320；T2WI脂肪抑制 3 400/90 ms，FOV：320×260。重建矩阵：348×299，层厚3 mm，层间距0.3 mm。增强T1WI：0.2 mL/kg剂量、1.5 mL/s的速率用高压注射器注射Gd-DTPA（Gadopentetate dimeglumine，Magnevist；Bayer Healthcare，Berlin，Germany），随后以相同的速率注射20 mL生理盐水。对比剂注入前先扫蒙片，注射对比剂后行9次连续的轴位3D T1WI脂肪抑制扫描（时间分辨率30 s），共4 min 37 s。图像传至Philips EWS（工作站）后，计算早期强化率（early enhancement rate，EER），EER=［（SIpost-SIpre）/SIpre］×100%（SIpre为增强前信号，SIpost为增强后信号）；绘制时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC），TIC曲线按照BI-RADS指南分3型：I型，持续上升型；Ⅱ型，平台型；Ⅲ型，流出型。DWI扫描参数：重复时间/回波时间 5 065/66 ms，FOV 300×300，分辨率 200×196 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，b值选择0和1 000 s/mm2，扫描时间1 min 29 s。利用b=0和1 000 s/mm2的DWI图像重建ADC图，对照b=1 000 s/mm2的DWI图像上高信号区及增强的T1WI图的强化明显区，在ADC图上画ROI，得出ADC值。

图像分析：由2位有乳腺诊断经验（分别为11和12年）的医师按照MRI BI-RADS（第5版，2013年）进行诊断及评估，当诊断意见不一致时，共同商量后得到最后的诊断。

1.3 病理学诊断根据HE染色光镜下的表现进行诊断。免疫组织化学分析：检测肿瘤的ER、PR、Her-2和Ki-67阳性表达。Ki-67按阳性细胞的百分比（%）进行计数。按照2011年乳腺癌国际工作组推荐指南，将Ki-67分为3组：阳性细胞＜14%，记做“0”，14%～20%记做“1+”，＞20%记做“2+”。

1.4 统计学方法计量资料根据其是否服从正态分布采用均数或中位数表达；计数资料和等级资料采用频数及频率表达。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或非参数检验（Kruskal-Wallis检验）。采用ROC曲线，分析ADC值及EER鉴别诊断黏液腺癌和叶状肿瘤的最佳临界点值及对应敏感度、特异度和AUC。采用SPSS 21.0统计软件，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的病理分类本组病例中，≥3 cm乳腺肿物的黏液腺癌共20例，包括单纯型黏液腺癌14例，混合型6例，其中Luminal A型12例，Luminal B型12例，Her-2过表达型1例。≥3 cm的乳腺叶状肿瘤共35例，其中良性9例，交界性18例，恶性8例。

2.2 乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的MRI征象乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的患者在T1WI信号及增强方式等方面的差异无统计学意义；在年龄、长径、形态、分叶、边界、ADC值、EER、T2WI信号及TIC曲线（图1）等方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 ADC值及EER对鉴别诊断乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的价值根据ADC值及EER绘制ROC曲线（图2），ADC值ROC曲线下面积为0.703 6，EER的 ROC曲线下面积AUC为0.802 9。当ADC值阈值为1.68×10-3mm2/s时，诊断敏感性为60.0%，特异性为88.57%，当EER的阈值为0.802 9时，诊断敏感性、特异性分别为95%、45.71%。

3 讨论

3.1 临床上鉴别乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤的意义和价值临床上乳腺内发现的较大（≥3 cm）肿块，通常包括浸润性癌、叶状肿瘤、黏液癌、肉瘤、化生性癌等。但浸润性癌通常形态上呈浸润表现，常为不规则形，边缘多发毛刺，ADC值较低，同其他类型肿瘤较易鉴别［1］。肉瘤及化生性癌发病率较低，且临床无明显特征性，主要依靠病理确诊，术前诊断困难［2］。而乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤，影像征象有一定的重叠，但又有其特征性，准确掌握两者的影像特征，尤其是多模态MRI征象，可提高术前诊断准确率，从而对患者临床术式的选择及预后有指导作用。

3.2 MRI对乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的鉴别诊断价值近年来，多模态MRI越来越多的应用于乳腺较大肿物（≥3 cm）的术前评估中，除能有效评估其是否为多中心、多灶病变外，亦有定量参数能提供较多的定性信息。本组病例中，笔者从MRI常规影像、动态增强及弥散成像3个方面，对黏液腺癌及叶状肿瘤进行了征象分析及鉴别诊断。

（1）常规影像中，从患者年龄、肿物长径、边界、分叶、T1WI、T2WI信号等方面进行了统计。本组黏液腺癌的患者（平均49.6岁）年龄略大于叶状肿瘤患者（平均42.3岁），差异有统计学意义（P=0.020），同文献［4-5］报道相符。叶状肿瘤的边缘分叶发生率（100%）通常高于黏液癌（75%），且前者长径（平均65.1 mm）较后者（平均41.8 mm）显著增大、边缘亦较后者清晰，可能同两者生长方式不同有关：叶状肿瘤短期内可迅速增大，不均质的生长方式使得肿物分叶的概率大大增加，且推压周围组织，亦使得边缘相对清晰［6］。黏液腺癌及叶状肿瘤的T1WI信号以等低信号为主，组间无明显统计学差异；T2WI信号大多表现为高信号或高低混杂信号，组间有统计学差异（P=0.000）。黏液腺癌因其富含黏液，T2WI呈明显高信号，本组中14例（70%）均表现为明显高信号，同水的信号相仿；6例表现为高低混杂信号，可能部分混合其他组织学成分，同文献［7］报道相符。叶状肿瘤由上皮及纤维间质两种成分组成，虽然T2WI亦呈高信号，但没有黏液癌信号程度高，成分亦较黏液癌复杂，T2WI信号以混杂信号为主（常伴出血、坏死及囊变），且信号的混杂程度与肿物大小、所含的病理学成分有关［8］。

（2）动态增强方面，从EER、增强方式及TIC曲线3个方面进行了分析：本组病例黏液腺癌与叶状肿瘤的 EER分别为（149.85±56.70）%和（245.45±93.59）%，前者 TIC曲线以Ⅰ型居多（55%），两者差异有统计学意义（P=0.036）；该结果可用相关的病理基础解释：叶状肿瘤早期明显强化，强化较高的区域通常是细胞丰富的实性部分，血供丰富故而强化迅速且明显，因其内部出血、坏死、囊变、黏液变几率较高，强化方式通常为混杂强化［9-10］。而黏液癌多呈渐进性持续强化（Ⅰ型曲线），尤其是单纯型黏液癌［11］，早期强化率较叶状肿瘤偏低，可能同肿瘤细胞含量较少，肿瘤内含有大量的黏液，对比剂在其内弥散缓慢、延迟有关［12］。

（3）弥散成像方面，本组病例中黏液腺癌与叶状肿瘤的DWI图像均弥散受限，但ADC值不同（分别为1.69×10-3mm2/s与1.41×10-3mm2/s），两组间有统计学差异（P=0.009）。黏液腺癌DWI图像高信号表现主要为T2透射效应所致，而不是弥散受限所致［13］。ADC值高低与细胞密度呈负相关，由于黏液癌的细胞密度较低，且细胞外黏液成分多，故ADC值较高［14］。而叶状肿瘤的ADC值主要与肿瘤细胞、坏死成分所占的比例不同有关，与良恶性亦有相关性［15］。

表1 乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的MRI征象Fig.1 MRI features of breast mucinous carcinoma and phyllodes tumors（≥ 3 cm）±s

表1 乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的MRI征象Fig.1 MRI features of breast mucinous carcinoma and phyllodes tumors（≥ 3 cm）±s

t/Z/χ2值P值年龄（岁）长径（mm）ADC值（×10-3mm2/s）EER（%）形态（例）椭圆形不规则分叶（例）黏液腺癌（n=20例）49.56±10.79 41.80±3.38 1.69±0.51 149.85±56.70叶状肿瘤（n=35例）42.37±10.59 65.14±5.53 1.41±0.25 245.45±93.59 2.402 3.000 2.678 4.144-3.169 0.020 0.004 0.009 0.000 0.002 9 11 30 5-3.0740.002有 无1535 0边界（例）清晰不规则T1WI信号（例）等低信号高信号T2WI信号（例）高信号为主高低混杂内部强化（例）均匀混杂边缘TIC曲线（例）5 9 1 1-3.1690.002 30 5-0.4860.627 19 1 32-4.6990.000 14 6 2 1 3 3 3 2 3 3 1.0590.304 4 4 1 0 2 7 2 4.3790.036ⅠⅡⅢ1 7 2 6 2

图2 ADC值及EER诊断乳腺黏液腺癌和叶状肿瘤（≥3 cm）的ROC曲线Tab.2 The area under ROC of ADC value and EER in diagnosing breast mucinous carcinoma and phyllodes tumor（≥3 cm）

（4）通过ROC曲线分析发现EER的曲线比ADC值的曲线更接近左上角，提示其诊断敏感性较后者的标准要高，可作为动态增强半定量指标鉴别黏液腺癌和叶状肿瘤。

3.3 本研究的局限性（1）本组资料为回顾性研究，纳入病例为非连续性病例，笔者是根据临床工作中遇到的实际问题把肿瘤大小3 cm设为临界值，具有一定的主观性；且本组病例数较少，所收集的资料可能会有一定的局限性和偏差，虽然本文统计结果有价值，但仍需要进一步大数据的验证，这亦是作者下一步需要继续研究的方向。（2）本文主要是MRI对长径≥3 cm的黏液腺癌和叶状肿瘤的鉴别，对乳腺其他较大肿物的鉴别没有过多提及。

综上所述，当发现乳腺内较大肿物（≥3 cm）时，如果肿物边缘清晰且分叶，T2WI多呈混杂信号，EER较高（平均245%左右），ADC值在1.4×10-3mm2/s上下，年龄在40岁左右，需要考虑叶状肿瘤的可能；如果肿物T2WI信号非常高，ADC值在1.6×10-3mm2/s以上，年龄多在50岁左右，TIC曲线为I型，增强扫描呈渐进性强化，需考虑黏液腺癌的可能性大。

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