重用生白术治疗慢性便秘疗效及安全性的Meta分析

陈思敏 庞峻 陈泰宇 关丽娜 唐学贵

慢性便秘（chronic constipation）是一种多因素引起的常见性消化系统病证。便秘属中医学“脾约”“气秘”“腹痛”“便秘”范畴。慢性便秘不仅严重影响现代人的生活质量，而且可能会加剧衰老，诱发心脑血管疾病、泌尿系疾病等发生，近年来研究显示慢性便秘与结直肠癌的发病率可能呈正相关［1］。中医将便秘分为虚秘和实秘两类，实则燥热内结，治以泻之，虚为气血阴阳不和，则需补之。而慢性便秘是一种在过去很长一段时间形成的慢性疾病，正所谓“久病必虚”，我们认为慢性便秘病性多属虚，证属津虚血少，肠道失调所致。因此从调理脾胃入手乃治疗慢性便秘之根本。

脾胃之药，首属白术。《本草通玄》中谓白术“补脾胃之药”，运化脾阳，健脾和胃，实以治本之图。但同时“中医不传之秘在于药量”，不同的剂量可能会产生截然不同的效果。随着关于白术治疗慢性便秘的研究不断深入，大量研究证实了大剂量生白术水煎剂能健脾行津，促进肠胃推进运动，而小剂量则有止泻之效。虽然应用生白术治疗便秘的历史由来已久，各种医学刊物也曾有诸多文献报道，但缺乏大样本、多中心的整合研究，且多存在随机方法描述不清、选择样本未说明、缺乏双盲等问题，故尚不能对疗效及安全性得出明确结论。因此为进一步以循证医学为指导，系统性评价重用生白术治疗慢性便秘的临床疗效，本文搜集、筛选相关研究文献进行具有可靠性的系统评价（Meta分析），为临床用药提供参考依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

（一）研究类型

公开发表的有关重用生白术治疗慢性便秘临床疗效的随机对照试验（RCT）或临床对照试验（CCT）。

（二）研究对象

慢性便秘患者的诊断符合2013年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组共同制定的《中国慢性便秘诊治指南》［2］，不受年龄、性别限制。

（三）干预措施

对照组为采用其他常规中西药治疗。治疗组为重用白术的中药汤剂。

（四）结局指标

包括临床总有效率 、排便间隔时间积分、一次排便时间积分、症状改善总积分及不良反应。

（五）排除标准

重复发表的文献；体外实验或动物实验类；未设置对照组无可比性或非随机对照研究；个案报道、综述类、经验总结类；病例数少于20例的文献；治疗组选用炒白术的中药汤剂；治疗组合并其他疗法（如生物反馈疗法）；治疗组生白术用量小于30 g的中药汤剂或未明确生白术用量的复方中成药制剂的研究文献。

二、检索策略

检索范围：中文检索包括中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文期刊数据库（VIP）。检索时间为各数据库建库至2016年9月。中文检索以“生白术”“白术”“便秘”“慢性便秘”“功能型便秘”“慢传输型便秘”等为关键词或主题词进行检索。

三、文献筛选及资料提取

由2名研究者按照纳入标准及排除标准独立进行文献检索及筛选，交叉核对，凡遇意见分歧时向第3研究者咨询并讨论决定。提取数据包括：1.一般资料：题目、作者、发表日期及文献来源；2.研究特征：病例数、年龄、性别、试验组及对照组措施、疗程；3.结局指标：主要包括临床总有效率、排便间隔时间、一次排便时间、症状改善总积分、不良反应。

四、纳入文献质量评价

根据纳入标准，由2名研究者采用Jadad量表［3］对文献独立进行质量评分，若评分过程遇意见分歧时与第3研究者讨论后共同决定。主要包括：1.随机方法：由计算机产生随机序列或随机数字表产生序列者2分；文献仅中提及“随机”，未交代方法者1分；未提及“随机”者0分；2.随机化隐藏：实施分组者不参与纳入病例且由专人产生并采用不透光信封密封保存随机序列者2分，分配方案不清楚1分，不恰当或未提及者0分；3.盲法：描述实施盲法的具体方法并且恰当者2分，提及采用盲法者1分，未提及或使用不恰当者0分；4.退出与失访：描述了退出与失访的病例数和理由者1分；未提及退出或失访病例数和理由者0分。评分1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

五、统计学分析

利用Review Manager 5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比（OR）做效应指标，计量资料采用均数差（MD）做效应指标，两者均采用效应值及95%CI表示。异质性：当I2＜50%时，即P＞0.1认为各研究间异质性较小，选择固定效应模型（fixed effects model）；当I2≥50%时，即P＜0.1认为研究间异质性较大，选择随机效应模型（randomized effects model）行Meta分析。利用RevMan作倒漏斗图分析（funnel plot analysis），若图形对称，则提示不存在发表性偏倚；若图形不对称，则可能存在发表性偏倚。

结 果

一、文献检索结果

初步检索获得相关文献321篇，排除重复文献、动物试验类、个案及经验类251篇，初步符合纳入标准文献70篇；进一步阅读题目与摘要后排除无对照组研究38篇，再通过阅读全文根据纳入及排除标准最终纳入研究共20篇［4-23］。纳入研究的基本情况见表1。文献筛选流程及结果见图1。

二、纳入文献的药物情况

纳入文献的药物情况及方法学质量见表2。

三、纳入文献的质量评价

仅有20篇文献提及采用了随机方法，其中5 篇［4，7，9，12-13］采用数字表法，3 篇［18，21-22］按照就诊次序随机分配，1篇［14］采用分层随机，其余11篇仅提及“随机”二字；所有文献均未描述分配方案隐藏；均未具体描述是否对研究者及患者实施双盲，未描述是否对研究结局进行盲法评价；随机隐藏均不清楚；仅侯毅等［7］提及了退出及失访病例数及原因，且提及患者签署知情同意书，其余文献均未交待失访或退出情况；所有纳入文献的Jadad评分均为1～3分，文献质量普遍较低，见表2。

四、Meta分析结果

（一）治疗组与对照组临床总有效率的meta分析

19篇文献［4-6，8-23］报道了重用生白术治疗组与对照组患者临床总有效率的情况，各研究结果间无异质性（I2=19%，P=0.22），采用固定效应模型进行分析。图2示，重用生白术治疗慢性便秘临床总有效率高于对照疗法（P＜0.001）。

表1 纳入文献的一般情况

图1 文献筛选流程及结果

（二）治疗组与对照组治疗前后症状总积分改善Meta分析

纳入的20篇文献中仅3篇文献［4，6-7］报道了用药治疗前后症状总积分改善情况，然而对于临床症状评分项目的评判标准及纳入评分的主症条目均不一致，因此，无法对两组治疗前后症状总积分改善情况进行Meta分析。

五、安全性评价

共7篇文献提及不良反应，其中3篇文献［13，18，22］报道治疗组与对照组均无不良反应发生。1篇文献［7］报道了治疗组中6例出现不良反应，发生率为13.33%，主要表现为腹痛、腹胀、肠鸣、稀便；对照组中出现不良反应发生率为16.67%，两组均未出现严重不良反应。3篇文献［14，19-20］报道了仅对照组出现排便次数增多、水样泻、腹痛、恶心等症状，治疗组未见不良反应。

表2 纳入文献的干预措施情况及方法学质量

六、发表偏倚分析

图3示，19篇文献涉及临床总有效率的情况，采用绘制漏斗图分析，结果显示，图形基本对称，提示发生偏倚的可能性较小，结论基本可靠。

图2 治疗组与对照组临床总有效率的比较（森林图）

图3 治疗组与对照组临床总有效率的漏斗图分析

讨 论

针对慢性便秘的诊治，中西医存在较大区别，在西医临床，通常将便秘理解为一种症状，治疗主要依赖泻药，而不是从根本上解决肠道功能作为出发点。而在传统中医，则将便秘理解为一个独立的疾病，讲究辨证施治，对其病机理论方面也较为系统明确。中医认为脾胃位于中焦，乃气血生化之源，后天之本，五行属土，为大肠之母；脾胃乃气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，脾气不升，浊阴不降则大便秘结；而大肠乃六腑之下极，以通常下降为顺，气通降则脾气升达，气不通则脾气难于升布，因此脾胃与大肠之间的关系最为紧密［24］。

《本草求真》谓：“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且性最温，服之能健脾消谷，为脾脏补气第一要药也”。自1978年北京医院著名老中医魏龙骧先生提出；“治疗便秘，首推重用生白术，始克有济，乃治本之图。概以生白术为主药，少则50～100 g，多则200～250 g，取其升清降浊之意，不必通便而便自通”，治疗效果确切，而后临床上便有诸多重用白术治疗慢性便秘的研究报道。现代药理作用研究同样证实了大剂量生白术水煎液能增强回肠平滑肌的收缩，且呈量效反应关系。同时大量临床实践的文献也证明，重用生白术治疗慢性便秘的疗效是肯定的。

本次研究采用系统评价的方法对已发表的重用生白术治疗慢性便秘的随机对照研究进行分析，最终纳入研究20篇文献均为随机对照试验，结果显示重用生白术治疗慢性便秘较其他对照治疗方法在临床总有效率、改善临床症状方面高于对照组。但本Meta分析存在一定的局限性，主要为：1.由于纳入的文献资料质量较低，文献Jadad评分均为1～3分，多数未描述随机方法及失访情况，难以评判实验设计和结果的合理性，影响了本系统评价的证据强度；2.由于慢性便秘具有病程较长，复发率较高的特性，本系统评价纳入的文献随访时间均较短，无法评价其长期疗效；3.本研究纳入文献中对于临床症状总评分项目的评判标准及纳入评分的主症条目均不一；4.中医辨证施治往往依据临床医生个人经验制定方剂，因而所用方剂不尽相同，且干预措施复杂，不易得到学术界认可。因此进一步验证重用生白术治疗慢性便秘的临床疗效及安全性，仍需进行设计更为合理、严格执行的随机对照实验，以便更新系统评价的结果，故需谨慎看待评价结果。

[1]Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and Risk Factors for, Chronic Idiopathic Constipation in the Community： Systematic Review and Meta-analysis [J]. American Journal of Gastroenterology, 2011,164(106)： 1582-1591.

[2]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南 [J]. 胃肠病学,2013, 18(10)： 605-612.

[3]Jadad A R, Moore R A, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials： Is blinding necessary [J].Controlled Clinical Trials, 1996, 17(1)： 1-12.

[4]郑雪平. 白术治疗结肠慢传输型便秘的研究[D].南京中医药大学, 2004.

[5]马慧萍, 任宏颖. 生白术治疗慢性传输型便秘的护理体会 [J]. 新疆中医药 , 2013, 31(03)： 75-76.

[6]魏志军, 张悦, 张小惠, 等. 重用生白术治疗虚证便秘的临床及实验研究 [J]. 中国中医药科技, 2003, 10(04)： 196-197.

[7]侯毅, 李悠然, 王浩, 等. 大剂量生白术配伍枳实治疗成人功能性便秘疗效及安全性评价 [J]. 世界华人消化杂志, 2015, 23(04)：694-700.

[8]徐胜艳, 胡响当, 邵秋香. 魏氏白术汤治疗慢传输型便秘45例 [J].湖南中医杂志, 2013, 29(05)： 49-51.

[9]罗莉丽. 白术调肠饮对慢性便秘的治疗效果分析 [J]. 大家健康(学术版 ), 2016, 10(08)： 111.

[10]巩国峰. 自拟白术通便汤治疗老年性便秘25例 [J]. 云南中医中药杂志 , 2014, 35(06)： 55.

[11]陈和. 加味白术汤治疗虚秘型便秘58例疗效观察 [J]. 广州中医药大学学报, 2009, 25(03)： 228-230.

[12]李超林. 大剂量生白术合胃肠动力中药治疗老年性气虚型便秘65 例 [J]. 中医研究 , 2014, 27(10)： 13-14.

[13]刘永, 刘群, 来要良, 等. 白术芪蓉汤治疗脾肾两虚型老年功能性便秘44例 [J]. 环球中医药, 2013, 6(05)： 353-356.

[14]徐斌, 王东宏, 刘洁. 生白术理气润肠合剂治疗慢传输型便秘(STC)36例临床观察 [J]. 新疆中医药, 2011, 29(03)： 13-14.

[15]翁工清. 自拟白术桃花汤治疗习惯性便秘临床观察 [J]. 北京中医药大学学报(中医临床版), 2003, 10(02)： 21-23.

[16]徐蕴杰, 徐文江, 王宏侠. 生白术三物汤治疗习惯性便秘65例临床观察 [J]. 河北中医, 2012, 34(11)： 1636.

[17]李菊莲. 生白术为主治疗习惯性便秘90例 [J]. 江苏中医, 2001,7(22)： 29.

[18]喻海农. 白术调肠饮治疗老年便秘的临床研究 [J]. 中外健康文摘 , 医药月刊 , 2008, 5(4)： 50-51.

[19]张敏丽, 石小翠. 重用生白术塞因塞用治疗产后便秘36例 [J].浙江中西医结合杂志, 2013, 23(7)： 566-567.

[20]沈毅, 戴梅, 张大炜. 加味济川煎治疗慢性传输型便秘50例临床观察 [J]. 北京中医药大学学报(中医临床版), 2010, 17(04)：13-14.

[21]杨国汉, 徐建众. 重用生白术治疗老年功能性便秘42例-戴裕光教授治疗便秘经验的应用 [J]. 中华现代中西医杂志, 2003,1(9)： 817-818.

[22]张迎泉. 白术调肠饮治疗慢性便秘的临床研究[D].山东中医药大学, 2005.

[23]魏红.白术贞元饮治疗老年功能性便秘100例疗效观察 [J]. 医学美学美容(中旬刊), 2015, 4(3)： 607-607.

[24]贺平, 庞晓健. 浅谈从脏腑治秘[A]. 中华中医药学会.中国肛肠病研究心得集 [C]. 北京： 中医古籍出版社, 2011： 437-438.