综合防治，抗击癌症的必由之路——美国癌症数据的启示

郑莹 周昌明

美国癌症协会（American Cancer Society）自1951年开始，每年发表全美癌症数据，比较全面地展示美国癌症的发病率、死亡率及其变化趋势，并探究产生这些变化的原因［1］。最新的数据是2018年1月在《CA》上发表的“美国2018年癌症数据”［2］。

美国在癌症预防和控制上取得了举世瞩目的成就，最重要的表现是过去二十多年癌症死亡率发生了持续下降。对于全球的癌症防治来说，这样的成就是令人鼓舞的。反观中国，也能够从美国的策略、经验和成效中获得启示。一个比较直接的做法是将中美的癌症数据进行分析、对比，帮助我们更好地认识我国癌症疾病负担的特点、发展趋势，以及癌症防治形势变化和面临的挑战，并对如何进一步吸取美国的防治经验、调整和改善中国癌症防控策略提供更为深入的依据和信息。

由于中美的数据在资料收集、监测人群覆盖率以及对总体估计的统计方法上的差异，无法将两国各自公布的数据直接比较。本文采用了一些国际间合作项目提供的具有可比性的资料，包括世界癌症研究中心（IARC）的Globocan2012数据库［3］，美国SEER数据库［4］和英国牛津大学的全球癌症生存项目（Concord）数据库［5］。

一、中美总的癌症负担比较

据世界癌症研究中心的Globocan2012数据库资料，美国人口占全球4.5%，每年癌症发病和死亡数分别占全球的11.4%和7.5%，发病和死亡的份额均远超出其人口构成。而中国人口占全球19.7%，每年癌症发病和死亡分别占21.8%和26.9%，发病的份额略高于人口构成，死亡的份额显著高于人口构成。

中国和美国的粗发病率分别为225.2/100,000和507.8/100,000，美国的粗发病率为中国的2.25倍。中美癌症年龄标化发病率分别为174.0/100,000和318.0/100,000，美国为中国的1.82倍。美国的癌症发病率显著高于中国。美国人口的老龄化较中国更为严重，是两国肿瘤发病率差异的主要原因之一。

在死亡率上，中国和美国的粗死亡率分别为162.0/100,000和195.5/100,000。中国和美国的粗死亡率分别为其发病率的71.94%和38.50%，死亡发病比中国显著高于美国。美国的癌症年龄标化死亡率为105.8/100,000，低于中国（122.2/100,000）。

在去除了人口结构的影响之后，中国的癌症发病率低于美国，而死亡率却高于美国，提示了较差的癌症预后（图1）。

图1 中美癌症发病率和死亡率的比较（GLOBOCAN 2012）。CR：Crude Rate，发病率；ASR：Age-standardized Rate，年龄标化发病率

二、中美癌症发展趋势比较

Globocan估计2012年美国肿瘤新发病和死亡人数分别为160.36万和61.72万，中国分别为306.54万和220.59万，并据之前趋势，估计美国到2015年肿瘤的发病和死亡数将达到173.09万和66.73万，而中国将达到339.98和246.30万。

之后，两国相继发表了国家肿瘤年报［6-7］，结果显示，与Globocan的预测相比，美国实际发病和死亡人数分别低了4.37%和13.22%，而中国实际发病和死亡人数高了20.78%和12.48%（表1）。

世界癌症研究中心的五大洲肿瘤发病趋势资料（CI5plus）显示［8］，美国各个时期的癌症发病率显著高于中国。从1975到2007年，美国总体恶性肿瘤长期发病呈上升趋势，男性经过20世纪90年代初源自PSA筛查前列腺癌所致的一个高峰后，发病率稳步下降，女性则自20世纪90年代中期之后一直保持平稳状态。中国缺乏长期连续的有代表性的全国数据，从部分选入CI5plus登记点的发病资料看，代表发达城市的上海地区，男性发病率自20世纪90年代后期以来出现下降趋势，与美国类似，而同期女性则呈现上升趋势。以嘉善为代表的农村地区，则无论男性女性都呈现发病率迅速上升趋势（图2）。我国公布的近10年（2000～2011）肿瘤登记的恶性肿瘤年龄标化发病率，男性总体发病率平稳，女性发病率以每年2.2%的速度增长［6］。

美国自1991年以来，恶性肿瘤的死亡率呈现明显的持续下降趋势，从215.1/100,000下降至2015年的158.6/100,000，下降了26%，其中男性下降了32%，显著高于女性（23%）。而中国的情况正相反，国家统计局公布的资料显示［9］，中国癌症死亡率无论在城市还是农村，无论男女，均呈逐渐上升趋势。中国城市中，男性和女性的恶性肿瘤的死亡率分别从1990年的155.1/100,000和99.38/100,000上升至2016年的200.97/100,000和118.05/100,000，26年间年均上升速度分别为2.56%和1.14%；中国农村男性和女性的恶性肿瘤的死亡率分别从1990年的140.41/100,000和83.32/100,000上升至2016年的199.41/100,000和110.45/100,000，年平均上升速度达到3.05%和1.22%，农村均略高于城市（表2）。

三、中美瘤别及其变化的差异

中美两国常见癌症的发病率存在非常显著的差异。根据Globocan2012数据库，美国男性恶性肿瘤的发病率世标率为347.0/100,000，远高于中国的211.2/100,000。其中发病率最高的是前列腺癌，为98.2/100,000，而中国为5.3/100,000，仅为美国的5.4%。男性发病顺位中，中国排名前五的分别是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。除了肺癌和结直肠癌在美国男性当中排在第2和第3顺位之外，肝癌、胃癌和食管癌在美国男性中仅排在第8、第13和第12位。中国肝癌、胃癌和食管癌的发病率分别是美国的3.44、6.19和3.38倍（表3）。

表1 中美恶性肿瘤发病与死亡数的Globocan2012估计和预测与实际比较

图2 美国和中国部分登记点恶性肿瘤发病率长期趋势

表2 中国恶性肿瘤死亡率（1990～2016年）

中国和美国女性恶性肿瘤年龄标化发病率分别为139.9/100,000和297.4/100,000。中国女性发病顺位前五的分别是肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌和肝癌。美国女性前五的分别是乳腺癌、肺癌、结直肠癌、子宫体癌和甲状腺癌。尽管中国男性肺癌发病率比美国高，而女性肺癌年龄标化发病率仅为美国的60.5%。乳腺癌在中国和美国都是女性最常见的恶性肿瘤，中国女性乳腺癌年龄标化发病率为22.1/100,000，是美国的23.8%。而胃癌、肝癌、食管癌和宫颈癌，中国女性均高于美国。甲状腺癌在中国女性的年龄标化发病率为4.4/100,000，为美国的22%（表4）。

表3 中国男性前十位常见癌症及与美国比较

表4 中国女性前十位常见癌症及与美国比较

中美不同瘤别的变化趋势也各有特点。近10年间，美国男性的癌症发病率以每年2%的速度持续下降，主要归功于肺癌和结直肠癌的小幅下降以及前列腺癌的大幅下降（每年10%左右）。而美国女性发病率因肺癌和结直肠癌持续下降、与乳腺癌、子宫体癌和甲状腺癌的上升相互抵消而一直保持稳定。中国在最近10年中，无论男性女性，胃癌、食管癌和肝癌的发病率均有显著的下降，但是结直肠癌均有所上升。男性的前列腺癌2000～2005年发病率以每年12.6%的速度显著上升，2005～2011年间上升幅度放缓（APC=4.7%）。而女性宫颈癌发病率在2000～2007年之间显著增加（APC=15.6%），女性甲状腺癌在2003～2011年之间每年上升20.1%。

最值得关注的是美国各瘤别死亡率对总体死亡率下降的贡献。美国癌症死亡率自1991年的215.1/10万下降至2015年的158.6/10万，25年间下降了26%。其中肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌的死亡率下降对整体持续下降起到重要作用。女性乳腺癌死亡率下降了39% （1989到2015年），男性前列腺癌死亡率下降了 52%（从1993到2015年），结直肠癌死亡率下降了52%（从1970 到2015年），肺癌男性死亡率下降了 45% （1990 到2015年），女性下降了19%（从 2002 到 2015年）。

四、中美生存率的差异

Concord项目近期公布的癌症生存率数据显示，中国高发的食管癌、胃癌、肝癌、肺癌的生存率都非常低，五年生存率在10%至20%左右。美国高发的前列腺癌、乳腺癌、结直肠癌，生存率都比较高，在60至90%左右。这从一定程度上解释了中国患者总体生存率低、癌症死亡率高的现象。

数据也显示，2000年之后，中国与美国大部分的癌症的五年净生存率都呈现改善的趋势，中国生存率提高速度大于美国。在大部分瘤别上，仍与美国存在一定的差距，尤其在黑色素瘤、前列腺和血液系统恶性肿瘤上较为明显。美国白血病、淋巴瘤、皮肤黑色素瘤和前列腺癌的五年生存率分别比中国高88.31%、77.87%、83.06%和40.75%，而美国在食管癌、胃癌和宫颈癌的5年生存率则较中国低了32.66%、7.8%和7.4%。结直肠癌美国的5年净生存率无显著变化趋势，均稳定在65%左右，而中国近几年结直肠癌的生存率逐步上升，从2000年的50%左右提高到了57.6%和56.9%。中美两国女性乳腺癌生存均有上升趋势，但是中国上升幅度显然高于美国。美国从88.9%上升至90.2%，中国则由75.9%上升至了83.2%（表5）。

五、对中国癌症防控的启示

与美国相比，中国的癌症负担显现出发病率和死亡率双双持续上升、生存率较低的特征，对制定和实施适合我国癌症负担特征的防控策略提出了挑战。我国在确定癌症防控的重点、选择防控措施、提高防控项目的人群针对性和医疗资源配置适宜性等方面，均必须考虑这些特点。

1. 面临的挑战

癌症与老龄化密切相关。美国的人口老龄化加剧是其癌症负担上升的主要原因，同样随着我国人口生育率和死亡率双重下降，现在乃至未来很长时间中都会面临同样的老龄化挑战。2016年我国65岁以上人口占总人口的比例已达到10.8%［10］，高于世界公认的7%的老龄化社会的警戒线［11］。老年人口增长，使癌症发病率持续增长，老年癌症患者的医疗服务需求无论在数量上和复杂程度上都会带来重大挑战。

除了老龄化以外，中国未来的癌症防控面临的另一个挑战是癌症瘤谱的双重负担。在发展中国家常见的癌症如肝癌、胃癌、食管癌、宫颈癌等的发病率和死亡率都显著高于美国。虽然这些癌症，除了宫颈癌以外，在近10年开始出现下降的趋势，但总体发病水平仍非常高，这样的高发态势还将会维持很长一段时间。同时，在我国，发达国家常见的癌症，如结直肠癌、前列腺癌、甲状腺癌近期显著增加，乳腺癌自70年代以来的资料都显示了迅速上升的状况［6，12］。随着我国城市化和老龄化的进程，经济转型期出现的西方化的生活方式流行，以及在我国工业化进程中环境污染和职业暴露问题的积累，未来我国癌症双重负担使得总体发病率和死亡率上升仍会加剧。

表5 中国和美国常见恶性肿瘤年龄标化5年净生存率比较（Concord-3项目）

癌症相关的生活方式危险因素在我国仍然广泛流行。美国的控烟成就举世瞩目，成人吸烟率由1990年的42.4%降到2014年的16.8%［2］，男性的吸烟率为16.7%，与女性（13.6%）相差不多。而我国成人危险因素监测结果表明，男性的吸烟率为52.5%，大部分公共场所有烟比例超过50%，男性饮酒率47.6%，危险饮酒率达到9.4%，居民从不锻炼的比例达到83.8%，超重和肥胖呈现明显上升趋势，成年人超重率达到27.9%，肥胖率达到5.1%，青年人的吸烟率和饮酒率仍在上升［13］。

中国癌症患者的总体生存率较差，虽然近年来有所改善，但由于常见的瘤别，包括胃癌、肝癌、食管癌、肺癌，以及迅速增长的胰腺癌的治疗有效性差，导致生存率均非常低。

2. 重点发展领域

美国近20多年来癌症死亡率持续下降，主要原因归诸于富有成效的控烟、广泛普及的癌症筛查，以及治疗水平的提升。这三个方面正好各自代表了癌症预防的三个层面：病因预防、早诊早筛和规范治疗。美国的经验证实了三级预防并重的综合防控是控制癌症负担的合理和有效的策略。

预防和筛查对降低死亡率具有重要作用。预防能够控制发病率上升势头，甚至可以降低一些癌症的远期发病率，如结直肠癌和宫颈癌。控制吸烟使得美国肺癌死亡率下降了43%，目前的低吸烟率使得未来多个瘤别的发病率和死亡率持续下降成为可能。我国的控烟近年来最重要的举措是公共场所禁烟，包括北京、上海、深圳相继出台和实施严苛的公共场所禁烟令，但也只是局限在发达的城市地区。要让居高不下的男性吸烟率有所下降，仍是一项艰巨的社会性工程，无论宣教、立法、个人行为干预，乃至烟草税收变革等等都是需要重点投入和全力推动。

筛查使得诊断时期别普遍提前。据美国疾病预防控制中心监测，全美的结直肠癌筛查的普及率达到62.4%，乳腺癌筛查的普及率达到71.6%，宫颈癌筛查普及率达到82.8%［14］，使得这三类癌症的死亡率显著下降，结直肠癌的发病率也出现下降趋势。

我国的癌症早诊早治工作早在20世纪50年代就已开展，到20世纪70～80年代，已经扩展到60余个癌症高发现场，癌症筛查覆盖数百万人口［15］。以林县和磁县的食管癌、启东的肝癌、嘉善和海宁的结直肠癌、襄垣的宫颈癌、四会的鼻咽癌、扬中的胃癌、个旧和武威的肺癌等高发点为代表的早诊早治实践，为中国乃至世界的癌症防治事业提供了宝贵经验。但限于经济基础的薄弱，未能广泛开展。2005年起财政部和卫生部将癌症早诊早治项目纳入中央补助地方卫生专项（简称转移支付）资金中，经费由500万增至5 000多万，每年的筛查人数也达到10数万［16］。2007年推出了淮河流域癌症早诊早治项目。2009～2011年，启动了国家公共卫生重大专项——农村妇女“两癌检查”，覆盖221个县1 000万妇女。2012年的城市癌症早诊早治项目已经覆盖到了全国18个省的200多万人口［17-18］。但这些全国性项目至今累计覆盖的人口不到2 000万，与数以亿计的高危人群或筛查目标人群相比，只是杯水车薪。好在经济基础较好的上海、天津和广州地区，今年来陆续开展了大规模的人群结直肠癌筛查项目，天津已经累计筛查200多万［19］，上海则是在全国率先将这一癌症筛查措施纳入公共卫生服务，使得结直肠癌筛查的覆盖面迅速扩大［20］。地方主导，国家扶持的癌症筛查项目实施策略，可有效解决需求不均衡、资源不平衡的问题，将会具有可持续性。

癌症生存率综合反映了癌症的规范诊疗和人群筛查早发现的水平，涉及专科规范诊疗、多学科综合治疗、新药物新技术的研发和应用，以及有效筛查手段在人群中的应用覆盖程度和效果。美国分析死亡率下降的原因，肯定了癌症治疗的作用，但不如控烟和筛查的贡献率高。对于中国来说，由于在癌症规范诊治和医疗服务均等化方面与发达国家相比还存在非常大的差距，因而有很大的空间和机会可以在短时间内加以改善，从而迅速改善目前的癌症生存状况。因此，要提高总体的癌症生存率，需要多管齐下，采取广泛的、综合性的防控措施，其中提供规范、均等、适宜的癌症诊疗服务可以列为优先考虑的项目。

要实现癌症防控措施的全面落实，除了推进和改善医疗服务和公共卫生实践以外，还需要着力推动癌症登记、癌症的基础和临床研究、防治措施评估等一系列基础工作。针对上述国家性和地方性的癌症筛查项目，需要有完整、可靠的基础数据积累和科学评估，才能对未来进一步规范和改善防治措施提供科学依据。

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