3D高分辨率肛门直肠测压技术对盆底痉挛综合征的诊断价值

赵亚婧 ，潘晓晔 ，张 轶 ，顾 程 ，张春泽 ，王文红

（1.天津医科大学研究生院，天津300070;2.天津市人民医院影像中心，天津300121；3.天津市人民医院肛肠科，天津 300121）

盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）是一种盆底肌的随意性或反射性异常收缩导致的功能性肠道疾病，患者常出现排便困难、肛门坠胀不适及疼痛等临床症状，是临床常见的慢性功能性便秘之一[1]。SPFS病因复杂，既往多通过传统的直肠排粪造影进行辅助诊断，仅能显示病变肠管的形态学变化[2]。3D高分辨率肛门直肠测压（3Dhigh resolution anorectal manometry，3D-HR ARM）能够直观、动态地显示肛管的解剖结构与功能异常的关系，被认为是诊断肛门直肠疾病的金标准[3-4]。本研究通过深入分析盆底痉挛综合征中直肠、肛门的影像表现及其与肛肠动力学变化的相关性，探讨肛门直肠功能检查技术在诊断盆底痉挛综合征中的应用价值，为临床运用3D-HR ARM诊断SPFS提供更可靠、更直观、更稳定、重复性更好的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集天津市人民医院自2014年8月-2015年3月符合罗马Ⅲ诊断标准的功能性肠病患者并行直肠排粪造影，其中诊断为SPFS的患者35例（SPFS组），男性13例，女性22例，平均年龄（49.49±13.75）岁，SPFS组中22例进行3D-HRARM，男性9例，女性 13 例，平均年龄（47.09±14.36）岁；对照组为同期既往无便秘病史的健康志愿者31例，其中男性14例，女性17例，平均年龄（57.42±8.07）岁。

1.2 检查方法及指标

1.2.1 直肠排粪造影 采用PHILPIS-DD数字化胃肠机。所有行直肠排粪造影的患者检查前一天以复方聚乙二醇(137.15 g/袋)配制成2L的溶液通便，晚餐后1 h开始服用，1.5 h内服用完毕。随后禁食水。嘱患者左侧卧于检查床，将导管插入肛管，于俯卧位将300 mL硫酸钡混悬液（160%）注入直肠，嘱患者以排便式侧位坐于特制便桶，使双侧股骨重叠，保持上半身直立，随后摄取患者静息、提肛（肛门紧闭并上提收紧）、力排（用力排便，肛门打开）不同状态下的直肠侧位像及排出钡剂后的直肠黏膜像，并分别测量肛直角（ARA）、肛上距（DUAC）及力排相耻骨直肠肌切迹。图像由两名经验丰富的影像诊断医师进行双盲分析。

1.2.2 3D高分辨率肛门直肠测压 采用3D高分辨率肛门直肠测压仪器（ManoScanTM 3D;塞拉利昂科学仪器，洛杉矶，CA，USA）进行肛门直肠动力及感觉功能测量及分析。受试者签署胃肠动力检查知情同意书，嘱其正常饮食及作息。检查当日正常饮食，检查前排空大便，无需灌肠及扩肛。连接仪器并校准。所有试验均由拥有5年以上胃肠动力检测操作经验的技术人员完成。嘱患者左侧卧位，暴露肛门，平静呼吸。润滑电极，以右手示指为引导缓慢将电极插入肛门，直至显示屏所示肛管括约肌压力带位于分析框中间位置，固定电极。检查指标包括：直肠动力功能（检测指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管括约肌功能长度、肛管残余压及肛管松弛率）及直肠感觉功能（检测指标包括初始感觉阈值、初始排便阈值及最大耐受阈值）。

1.3 统计学处理 使用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料结果均以±s表示。使用t检验比较SPFS组与对照组的测量结果，P＜0.05为差异有统计学意义。采用Pearson相关性检验进行SPFS组力排相的影像学表现与肛肠动力学变化相关性分析。

2 结果

2.1 SPFS组排粪造影结果 在静息、提肛、力排及黏膜相等不同状态下，SPFS组与对照组的肛上距之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；SPFS组与对照组的肛直角之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组力排相及黏膜相时的肛直角比静息相时增大，而SPFS患者力排相及黏膜相时的肛直角分别为（88.63±2.75）°、(88.41±2.75)°，与静息相时比较均无明显变化甚至变小（表1、图1）。力排相时，SPFS组的耻骨直肠肌切迹的深度与长度分别为（13.06±6.24）mm、（32.20±13.22）mm。

2.2 SPFS组与对照组患者肛管直肠压力动力功能及感觉功能比较 SPFS组与对照组的肛管直肠压力动力功能中肛管静息压、肛管最大收缩压、肛门括约肌功能长度及肛管残余压之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。SPFS组与对照组的肛管松弛率之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。SPFS组与对照组的直肠肛管感觉功能中初始感觉阈值、初始排便阈值、最大耐受阈值之间的差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2、图 2）。

表1 SPFS组与对照组肛直角、肛上距结果Tab 1 Results for anorectal angle and distance between the anorecal junction and the pubococcygeal line in SPFS group and control group

图1 SPFS患者排粪造影图Fig 1 Defecography of SPFS patient

表2 SPFS组与对照组肛管直肠压力动力功能及感觉功能对比分析Tab 2 Comparativeanalysisofanorectalpressure,dynamicfunctionandsensoryfunctionbetweenSPFSgroupandcontrolgroup

图2 同一患者3D高分辨率肛门直肠测压图Fig 2 The 3D-HR ARM image of a patient

2.3 SPFS组患者力排相的影像学表现与肛肠动力学变化的相关性分析 采用Pearson相关性检验对SPFS组力排相影像学表现与肛肠动力学变化行相关性分析，结果显示力排相时肛直角与肛管静息压呈负相关（r=-0.521，P=0.013），与初始排便阈值及最大耐受阈值呈正相关（r=0.551，P=0.008；r=0.483，P=0.023）；肛上距与肛管残余压呈负相关（r=-0.483，P=0.023），与肛管松弛率呈正相关（r=0.687，P=0.000），见表3。余数据间无明显相关性。

表3 SPFS组力排相的影像表现与肛肠动力学变化的相关性分析Tab 3 CorrelationanalysisbetweentheimagemanifestationandanorectaldynamicchangesinSPFSgroup

3 讨论

随着膳食结构的改变和生活压力的增大，便秘患病率逐年上升，极大地影响了人们的生活质量。SPFS是一种临床常见的慢性功能型便秘，即耻骨直肠肌和肛门外括约肌在排便时反常收缩的排空障碍性便秘，属于肛门肌肉紊乱功能性疾病[5]。明确SPFS患者肛周肌肉异常收缩有利于临床制定适宜的治疗方案。3D-HRARM将传统的检测指标与三维彩色压力形态图相结合，进一步量化分析便秘的发生与肛门直肠动力异常之间的关系，适用性及可靠性明显提高，对于评价肛门直肠功能变化有重要临床意义[6]。

3.1 盆底痉挛综合征的影像学表现 文献报道正常排便时，耻骨直肠肌及外括约肌松弛，肛提肌收缩，肛管上移，肛直角变大，肛管扩张，且因腹内压的增加致直肠压力随之增加，在正压力差的作用下粪便排出体外[7-8]。本研究中，SPFS患者盆底肌呈持续性收缩,肛直角减小,力排时肛直角无增大甚至缩小，而肛直角缩小则说明耻骨直肠肌在排便时未松弛而呈异常收缩状态，从而阻止粪便从直肠进入肛管，典型者在力排相肛直角后缘呈半弧形痉挛压迹，排便反射因而延迟，导致排便障碍，与文献报道相一致[9-10]。

3.2 3D高分辨率肛门直肠测压技术在SPFS诊断中的临床价值 随着可视化肛门直肠功能检测技术的迅速发展，高分辨率固态胃肠道动力检测设备已进入三维时代，除了可清晰显示肛管的解剖结构与功能异常的关系外，还能提供更多关于肛肠肌肉运动功能的完整信息[11]。3D-HR ARM不仅可以量化分析肛门内外括约肌各个方向的压力变化，还可以全方位清晰显示肛门内外括约肌和盆底肌的收缩、舒张状态，极大提高了诊断的准确度[12-13]。该技术可获得更多盆底肌功能的参数，如肛管静息压、肛管最大收缩压及肛管松弛率等。肛管静息压主要反映肛门内括约肌张力，当肛门内括约肌功能完全抑制时，肛管静息压可下降84.6%[14]。肛管最大收缩压主要反映肛门外括约肌张力，即肛管内任意处最大排便压与大气压的压力差。肛管松弛率主要反映排便时肛管的松弛程度，即肛管松弛压和肛管静息压的比值[15]。这些指标的异常可以量化评估SPFS患者在排便时因盆底肌肉异常收缩所致的肛管松弛受限，肛管内残余压力及肛管静息压增加的变化过程。本研究中SPFS组患者的初始感觉阈值、初始排便阈值、最大耐受阈值分别高于相应正常对照组，说明SPFS患者直肠感觉功能减弱，直肠壁感受器对引起排便反射所需的容量刺激阈值增高，导致患者长时间不能感知便意，粪便储存在直肠的时间延长，粪便含水量减少而变干硬，从而引起排便困难。

本研究显示SPFS组男性和女性患者的肛管最大收缩压及肛管残余压之间差异具有统计学意义。对照组中，男性和女性健康志愿者同样只有肛管最大收缩压及肛管残余压之间差异具有统计学意义，与李玉玮等报道的110例健康志愿者的研究结果一致[16]。SPFS患者存在性别差异可能与男性与女性盆底结构不同而致排便功能存在部分差异有关。

3.3 SPFS患者力排相的影像学表现与肛肠动力学变化的相关性分析 本研究显示SPFS患者力排时肛直角与肛管静息压呈负相关，与初始排便阈值和最大耐受阈值呈正相关，其肛上距与肛管残余压呈负相关，与肛管松弛率呈正相关。可能由于SPFS组患者的肛直角减小，使直肠处于折叠状态，阻碍肠内容物的下降，同时SPFS组患者肛门内括约肌异常持续收缩，致肛管静息压增大，导致粪便不能进入肛管；又因为SPFS患者的直肠感觉功能减弱，使引起排便反射所需的直肠容积扩张阈值增大，导致长时间不能感知便意，排便反射迟缓，故加重排便障碍。此外频繁的排便困难，使直肠对粪便的压力刺激逐渐失去敏感，直肠敏感性下降，刺激直肠的初始排便阈值及最大耐受阈值不断增大，便秘加重，形成恶性循环。SPFS组的肛上距越大，肛管松弛率越大，肛管残余压越小，其原因尚不明确，有待于进一步研究。

综上所述，应用3D高分辨率肛门直肠测压技术，通过定量分析肛管静息压、肛管残余压、肛管松弛率等指标的动态变化，可客观评估SPFS患者的直肠压力功能、感觉功能特点，有助于SPFS的明确诊断，为临床选择合理的治疗方案提供有力依据。

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