显微内窥镜治疗脱出型腰椎间盘突出症疗效分析

刘少峥，孙建华

石河子大学医学院第一附属医院骨科 新疆石河子 832008

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂，进而髓核突出，造成相应节段神经根、马尾神经受刺激或压迫，引起以腰腿疼痛为主要症状的常见骨科疾病。脱出型LDH表现为纤维环全层断裂，髓核脱出压迫神经根产生剧烈的炎症反应，神经症状较其他亚型重。随着微创外科技术的发展，显微内窥镜椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)已在LDH的治疗中广泛应用[1]。与传统的开放手术相比，MED具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，在临床应用中取得了显著的疗效[2]。石河子大学医学院第一附属医院自2015年9月至2016年9月采用MED治疗脱出型LDH 70例，疗效满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象采用MED治疗的70例脱出型LDH患者(观察组)中男39例，女31例，年龄17～56 (40.3±8.9)岁。患者的临床表现包括腰痛或腿痛症状明显，并伴有单侧或双侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退、足趾背伸肌力下降、下肢直腿抬高试验阳性、腱反射减退或消失等体征。患者术前均行腰椎正侧位、动力位及骨盆正位X线片，行腰椎CT、MRI明确病变间隙，并行腹部脏器、下肢血管彩超等检查，以排除其他可引起腰痛、腿痛的疾病因素。经MRI检查提示腰2-3间隙、腰4-5间隙、腰5-骶1间隙及骶1-骶2间隙病变分别为1例、27例、41例和1例。选择同期采用传统椎板切除手术的60例脱出型LDH患者为对照组。两组年龄、性别、病程等情况差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2脱出型LDH的治疗方法手术均为同一组医生实施。①MED手术方法：所有患者行腰硬联合麻醉后，取弓形位俯卧于腹部悬空手术台上，常规消毒铺巾，在G臂机下定位透视病变腰椎间隙，于病变腰椎间隙节段棘突患侧1 cm处纵形切开皮肤(长约2 cm)，插入扩张管扩张后安装工作通道，剥离、咬除通道内椎板表面软组织，显露黄韧带、上椎板下缘及下关节突内侧缘，充分显露椎板间隙，剥离椎板下缘附着黄韧带，术中再次透视确认病变间隙，咬除部分椎板下缘进行开窗。在硬膜外间隙咬除黄韧带后进入椎管，充分显露受压硬膜囊及神经根，用神经剥离子牵开并保护神经根，若神经根受卡压水肿严重，可适当扩大神经根管再行牵拉。探查椎间盘脱出位置，切开后纵韧带，充分显露脱出椎间盘组织，摘除脱出变性的髓核组织。冲洗术区，电凝及压迫充分止血，取出工作通道，放置引流条，逐层缝合，无菌敷料包扎伤口。②传统椎板切除术手术方法：所有患者行腰硬联合麻醉(必要时采用全麻)后，取弓形位俯卧于腹部悬空手术台上，常规消毒铺巾，在G臂机下定位透视病变腰椎间隙，以病变腰椎间隙为中心，取纵切口，长约4 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿患侧棘突剥离椎旁肌及骨膜，显露椎板，骨凿凿除椎板进行开窗，并用椎板咬骨钳适当扩窗。在硬膜外间隙咬除黄韧带后进入椎管，充分显露受压硬膜囊及神经根，用神经剥离子牵开并保护神经根，显露脱出髓核，摘除脱出变性的髓核组织。冲洗术区，充分止血，放置引流条，逐层缝合，无菌敷料包扎伤口。

1.3术后管理两组患者术后第1天开始行双下肢功能锻炼，术后第3天开始行腰背肌功能锻炼，术后1周戴腰围下床。3个月内避免久坐、腰部剧烈运动和负重。

1.4疗效评价标准由专门培训的医护人员在患者术前及术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月及12个月采用日本骨科协会评估治疗分数(Japanese orthopaedic association，JOA)评估患者功能障碍、采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评估患者的疼痛强度；采用改良MacNab 疗效评定标准评估临床疗效的优良率。对患者在术中和术后出现的相关情况进行记录。

1.5统计学处理采用SPSS 22.0进行分析。应用重复测量数据的方差分析比较两组患者手术前后不同时间JOA评分、腰痛VAS评分和腿疼VAS评分的差异，应用t检验比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间的差异，应用χ2检验比较两组患者并发症发生率的差异，应用秩和检验比较两组患者MacNab疗效评定的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者术后通过门诊复查、电话等方式完成随访，随访时间12～18 (14.9±1.6)个月。两组患者间JOA评分、腰腿痛VAS评分差异无统计学意义；两组患者手术前、后JOA评分及腰腿痛VAS评分差异均具有统计学意义；见表1～3。观察组1例因术中出血多转为传统开放术式，余69例顺利完成手术。并发症发生情况如下：观察组1例出现血肿形成，对症处理后好转；1例出现神经根损伤，术后给予脱水及甲泼尼松应用后好转；1例出现硬脊膜损伤，术后行头低脚高位卧床1周，无明显症状；1例在12月后复发。对照组有1例术后出现神经根损伤，2例出现硬脊膜损伤，经治疗后逐渐好转；1例切口延期愈合。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间差异有统计学意义，见表4。两组远期的疗效差异无统计学意义，见表5。

表1 两种患者手术前后不同时点JOA评分比较

F组间=0.434，P=0.511；F时间=601.241，P<0.001；F交互=1.219，P=0.301；#：与术前相比，P<0.05

表2 两种患者手术前后不同时点腰痛VAS评分比较

F组间=1.978，P=0.162；F时间=1154.393，P<0.001；F交互=0.343，P=0.912；#：与术前相比，P<0.05

表3 两种患者手术前后不同时点腿疼VAS评分比较

F组间=0.744，P=0.390；F时间=1 125.116，P<0.001；F交互=0.622，P=0.713；#：与术前相比，P<0.05

表4 两种患者手术时间、术中出血、并发症和术后住院时间比较

表5 两组患者术后1 a MacNab比较

Z=1.928,P=0.054

3 讨论

LDH是骨科的常见病和多发病，脱出型是其常见亚型之一，表现为髓核穿破后纵韧带，但其根部仍在椎间隙内[3]。该类患者常由于腰部突然用力或扭伤后，腰腿痛症状加重，甚至由原来单侧症状变为双侧症状，保守治疗一般效果不佳。传统型椎板切除、髓核摘除术能够良好的显露和彻底减压，对于侧隐窝狭窄的患者也可以扩大侧隐窝和神经根管，充分解除神经压迫，达到缓解和改善症状的目的，是目前治疗椎间盘突出症常用且有效的手术方式。近年来多数学者认为传统的全椎板切除术及半椎板切除术对支撑结构如椎板、黄韧带等破坏较多，容易对脊柱的稳定性产生不利影响[4]；而且术后常发生瘢痕粘连，可导致慢性腰痛。此外，由于术中不能充分显露硬膜囊及神经根，因此神经根管狭窄、黄韧带肥厚等问题难以解决。因此应选择创伤小、尽量维持脊柱的原有结构、保证术后脊柱稳定性的治疗方案[5]。

显微内窥镜技术是脊柱微创手术技术进步和革新的产物，只切开2 cm皮肤，扩张后放置工作通道，进而去除病变椎间盘并对神经根进行减压，不损害脊柱的稳定结构，具有以下优点：①腰、硬联合操作，避免了全身麻醉风险。②微创，对神经及椎管内结构干扰小，术后椎管内瘢痕组织少。③咬除较少的骨性结构，保留较多的黄韧带，对腰椎稳定系统的影响小，减少术后腰椎不稳的发生，潜在并发症相应减少，同时还能降低神经根损伤发生率。④术后恢复快，住院时间短。

对于显微内窥镜技术的临床效果，国内外大量学者已经达成共识。本研究结果表明，应用MED治疗术后JOA评分、腰腿痛的VAS评分及术后并发症与传统的开放手术差异无统计学意义，与相关研究[6]相一致。还有学者[7]认为该技术不仅可以与传统的开放手术媲美，而且可适应各种类型突出，甚至包括复发的病例。本研究中采用两种手术方式治疗的患者术后JOA评分较术前升高，术后VAS评分较术前降低，疗效满意。一项随访时间长达10 a的MED治疗LDH的临床研究[8]显示，随访期末MacNab优良率达91.9%。由于MED术中肌肉剥离少、骨质结构破坏少，因此出血量较少，本组术中平均出血量为(40.14±9.66)mL，与其他相关研究[9]的报道基本一致。相对传统开放手术，MED手术因其创伤小，患者可早期下床，并行早期的康复锻炼；术后早期合理、适当强度的康复训练对患者术后疼痛缓解及腰部力量的恢复非常有利[10]。

MED治疗脱出型LDH的术中及术后并发症也应引起高度重视，例如中转开放手术、神经根损伤、硬脊膜损伤及术后复发。作者发现MED治疗脱出型LDH应严格把握治疗适应证，即不伴有腰椎不稳定及腰椎椎管狭窄的脱出型LDH是该术式的适应证；伴有严重脊椎畸形退变、脊柱滑脱、严重椎管狭窄、后纵韧带骨化时，该术式并不适用；治疗椎间隙明显狭窄的高位LDH应慎重选择MED术式；当MED术中出血较多，止血困难时，应及时改变手术方式，避免术中视野不清及术后血肿形成新的压迫；术中及时和患者互动，关注患者的自我感觉；当神经根张力过大或有变异时，可适当扩大神经根管，在牵拉神经根时应沿其走行松解，以降低张力、减少损伤。术前有抑郁或者明显心理疾病的患者，常常预示临床疗效较差，亦应慎重选择MED治疗方案。本研究结果显示MED术中及术后相关并发症与传统开放手术差异无统计学意义，因此作者认为MED治疗脱出型LDH是合理有效的。

综上所述，本研究证明了采用MED治疗脱出型LDH具有创伤小、出血少、恢复快等优点，在LDH的治疗上有着广阔的前景。但由于本研究纳入临床病例偏少，随访时间较短，尚需进一步扩大病例、延长随访时间，评价其远期疗效。

[1] 凌华军, 范磊, 赖茂松, 等. 椎间盘镜与椎间孔镜治疗腰椎间盘突出疗效比较的Meta分析[J]. 中国内镜杂志, 2017, 23(3): 47

[2] PHAN K, XU J, SCHULTZ K, et al. Full-endoscopic versus micro-endoscopic and open discectomy: a systematic review and meta-analysis of outcomes and complications[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2017, 154: 1

[3] 马信龙. 重视腰椎间盘突出症的病理分型,选择合适的治疗方法[J]. 天津医药, 2015, 43(11): 1235

[4] 丁文彬, 郑召民, 王建儒, 等. 微创与开放经椎间孔椎体间融合术治疗单节段腰椎病变的Meta分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2015, 25(1): 45

[5] 何百祥, 鲍刚. 重视脊柱稳定性的保护与重建,积极稳妥地开展脊柱神经外科手术[J]. 西安交通大学学报(医学版), 2016, 37(2): 157

[6] HE J, XIAO S, WU Z, et al. Microendoscopic discectomy versus open discectomy for lumbar disc herniation: a meta-analysis[J]. Eur Spine J, 2016, 25(5): 1373

[7] HOU T, ZHOU Q, DAI F, et al. Repeated microendoscopic discectomy for recurrent lumbar disk herniation[J]. Clinics (Sao Paulo), 2015, 70(2): 120.

[8] WANG M, ZHOU Y, WANG J, et al. A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy[J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2012, 73(4): 195

[9] KULKARNI AG, BASSI A, DHRUV A. Microendoscopic lumbar discectomy: Technique and results of 188 cases[J]. Indian J Orthop, 2014, 48(1): 81.

[10]陈旭，张如意，张琳，等.影像引导下经皮内窥镜腰椎间盘切除术治疗钙化型腰椎间盘突出症：41例报告[J]. 解放军医学杂志,2014,39(8):678