高血压伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者发生左室肥厚的危险因素分析

袁帅芳，李辉东，张 培，刘 敏

1)郑州大学第二附属医院心血管内科 郑州 450014 2)河南省人民医院高血压科 郑州 450003

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。有文献[1-2]指出50%～92%的OSAHS患者合并有高血压，而30%～50%的高血压患者同时伴有OSAHS，OSAHS合并高血压是冠心病、心律失常、脑卒中等疾病的独立危险因素，可对全身多系统器官结构或功能造成损害，包括心脏靶器官损害。左室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是心脏靶器官损害重要的病理改变[3-5]。有研究[2]指出合并OSAHS的高血压患者较单纯高血压患者更易出现心脏、肾脏等靶器官损害，收缩压及舒张压变异性较单纯高血压患者增大[6]。本研究通过回顾性分析高血压合并OSAHS患者发生左室肥厚的危险因素，为靶器官损害的防治提供更多循证医学证据。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2016年9月至2017年7月在河南省人民医院高血压科就诊，伴有白天嗜睡、乏力，夜间睡眠打鼾、憋醒，通过多导睡眠监测诊断为OSAHS的原发性高血压患者347例，信息采集均电话告知患者并获得同意，其中男性265例(76.4%)，女性82例(23.6%)，年龄21～87(46.3±12.9)岁。诊断标准：高血压的诊断参考《中国高血压基层管理指南2014》[7]，OSAHS的诊断参考《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》(2015基层版)[8]。对所有符合以上诊断标准的患者进行彩色多普勒超声检查，根据左室质量指数(LVMI)≥115 g/m2(男)或≥95 g/m2(女)将患者分为左室肥厚组和对照组[9]。排除标准：①有鼻部和(或)慢性肺部疾病者。②患有先天性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病等可能对心脏结构和功能有影响的疾病者。③使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂半年以上者。

1.2动态血压监测使用无创便携式动态血压监测仪测量动态血压，袖带缚于左上臂，白天(6：00～22：00)每15 min测1次血压，夜间(22：00～6：00)每30 min测1次。以动态血压仪测得的24 h平均收缩压/舒张压判断患者血压水平，以24 h血压标准差即24 h收缩压/舒张压变异性作为血压变异性判断指标。

1.3多导睡眠监测采用多导睡眠监测分析仪监测血氧饱和度、胸腹呼吸运动、鼾声、口鼻气流等，监测时间至少7 h。由专门技术人员对监测数据进行分析，以AHI为观察指标，参考OSAHS诊断标准[8]诊断OSAHS。

1.4超声心动图测定采用彩色多普勒超声诊断仪进行检测，参数包括左室舒张末内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)。按Devereux校正公式计算出左心室质量(LVM)、体表面积、LVMI。LVMI(g/m2)=LVM/体表面积。

1.5统计学处理应用SPSS 22.0处理数据。采用两独立样本t检验比较两组年龄、高血压病史、BMI、AHI、24 h收缩压变异性的差异；采用秩和检验比较两组间LVMI、24 h舒张压变异性的差异；采用χ2检验比较2组性别、抽烟及饮酒比例等分类变量的差异；最后采用logistic回归分析高血压伴OSAHS患者发生左室肥厚的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较左室肥厚组和对照组在性别分布、饮酒比例、LVMI、AHI及24 h收缩压变异性方面差异有统计学意义，在年龄、高血压病史、BMI、抽烟比例及24 h舒张压变异性等方面差异均无统计学意义，见表1。

2.2Logistic回归分析结果以性别、是否饮酒、AHI、24 h收缩压变异性(×100)为自变量，以是否发生左室肥厚为因变量进行logistic回归分析(变量赋值，性别：女=1，男=2；饮酒：否=0，是=1)，结果显示：女性、高AHI及24 h收缩压变异性为发生左室肥厚的危险因素，见表2。

表1 2组患者临床资料比较

*：表中为中位数(P25，P75)

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

高血压合并OSAHS可对心脏、脑、肾脏、眼底等靶器官造成损害，其中左心结构或功能改变是常见的靶器官损害，有LVH、左心收缩功能障碍、左心舒张功能障碍等。而LVH是心脏靶器官损害重要的病理改变，可进一步导致慢性心功能不全，包括收缩功能不全和舒张功能不全，是各种心血管疾病终末期的临床表现，预后不佳。目前已有多项研究[3-5]证实高血压合并OSAHS患者中女性、血压、AHI与左室结构改变相关。越来越多的研究[10-13]表明血压变异性与高血压靶器官损害相关。为更好地防治高血压合并OSAHS患者心脏靶器官损害，本文研究了高血压伴OSAHS患者出现左室肥厚的影响因素。

本研究中，左室肥厚组和对照组相比，24 h收缩压变异性偏高，而24 h舒张压变异性差异无统计学意义。可能原因：收缩压对靶器官损害的影响比舒张压更大，尤其是50岁以后的人群[9]。目前相关研究[14]认为：对老年人来说，收缩压变异性对靶器官损害预测价值更高。全年龄组高血压研究[15]结果指出：舒张压变异性与靶器官损害之间关系并不明确。

此外，单因素分析显示：左室肥厚组和对照组在性别分布、饮酒比例、AHI、24 h收缩压变异性方面的差异均有统计学意义。进一步的logistic回归分析显示：女性、高AHI及24 h收缩压变异性为LVMI的危险因素，其中女性、高AHI为LVH的危险因素，与既往多项研究[3-5，10]结果一致。而高血压伴OSAHS的患者中，24 h收缩压变异性为左室肥厚的危险因素的可能机制如下：①血压变异性增大可造成机体组织灌注不稳定，导致血管内皮细胞的损伤，交感神经系统的兴奋激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过多种机制导致心室重构。此外，夜间副交感神经系统活性降低，自主神经功能失调，导致夜间血压持续升高，循环系统长期处于“超负荷”状态，也加重了心室重构的发生[16-17]。②OSAHS患者睡眠呼吸的不稳定导致患者胸腔内负压不稳，而左室射血分数却由于前负荷的变化而变化，导致机体血压出现变异。长期反复的机械效应引起室间隔偏移和左右心室前负荷增加，从而导致心脏结构和功能的改变[18]。

综上所述，女性、高AHI及24 h收缩压变异性增大为高血压合并OSAHS患者左室肥厚的危险因素，因此，针对高血压合并OSAHS患者，临床工作者不仅要关注睡眠呼吸暂停程度的改善，同时应积极控制危险因素，平稳降压，重视患者尤其是女性患者全天血压控制及动态血压监测，加强心脏靶器官损害的筛查，以早发现、早治疗高血压合并OSAHS患者的心脏靶器官损害。

[1] 李南方,孙宁玲,何权瀛,等.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识[J].中国实用内科杂志,2013,12(10):785

[2] 李南方,程维平,严治涛,等.睡眠呼吸暂停相关性高血压靶器官损害的调查与分析[J].中华高血压杂志,2011,19(7):642

[3] TOMIYAMA H,TAKATA Y,SHIINA K,et al.Concomitant existence and interaction of cardiovascular abnormalities in obstructive sleep apnea subjects with normal clinic blood pressure[J].Hypertens Res,2009,32(3):201

[4] 周绮,余振球.原发性高血压伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对左心室结构的影响[J].心肺血管病杂志,2012,31(6):681

[5] 严治涛,程维平,毕云伟,等.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者左心室结构与收缩功能的影响因素[J].中华高血压杂志,2011,19(3):273

[6] SHI J,PIAO J,LIU B,et al.Obstructive sleep apnea increases systolic and diastolic blood pressure variability in hypertensive patients[J].Blood Press Monit,2017,22(4):208

[7] 中国高血压基层管理指南(2014年修订版)[J].中华高血压杂志,2015,23(1):24

[8] 何权瀛,王莞尔.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(4):398

[9] MANCIA G,FAGARD R,NARKIEWICZ K,et al.2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2013,34(28):2159

[10]孙丽,陈曦,陈玉岚,等.原发性高血压伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者左心室肥厚及其功能改变的危险因素[J].中华高血压杂志,2015,23(3):280

[11]MANIOS E,TSAGALIS G,TSIVGOULIS G,et al.Time rate of blood pressure variation is associated with impaired renal function in hypertensive patients[J].J Hypertens,2009,27(11):2244

[12]ZAKOPOULOS NA,TSIVGOULIS G,BARLAS G,et al.Time rate of blood pressure variation is associated with increased common carotid artery intima-media thickness[J].Hypertension,2005,45(4):505

[13]张清琼,张新军,常彬宾,等.老年高血压患者血压变异性与靶器官损害的相关性研究[J].四川大学学报(医学版),2011,42(2):252

[14]孙刚,岳建伟,谢瑞.关注血压变异性,提高降压治疗质量[J].中华高血压杂志,2012,20(10):901

[15]LEONCINI G,VIAZZI F,STORACE G,et al.Blood pressure variability and multiple organ damage in primary hypertension[J].J Hum Hypertens,2013,27(11):663

[16]TADIC M,CUSPIDI C,VUKOMANOVIC V,et al.The association between obesity, blood pressure variability, and right ventricular function and mechanics in hypertensive patients[J].J Am Soc Echocardiogr,2016,29(8):802

[17]WHELTON SP,NARLA V,BLAHA MJ,et al.Association between resting heart rate and inflammatory biomarkers (high-sensitivity C-reactive protein, interleukin-6, and fibrinogen)(from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)[J].Am J Cardiol,2014,113(4):644

[18]LEONCINI G,VIAZZI F,STORACE G,et al.Blood pressure variability and multiple organ damage in primary hypertension[J].J Hum Hypertens,2013,27(11):663