孕期针对性补充叶酸对血清HCY水平的影响

许雅娟，洪 腾，翟闪闪，柳 蕊，任利单，余艳茹，班彦杰，冉利敏，胡璐璐，罗晓华，刘月华，韩 宁

郑州大学第三附属医院产科 郑州 450052

同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)是人体内一种含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物，具有重要的生理功能[1]。近年来发现，血液中HCY浓度升高，容易导致血管内皮损伤[2]，与习惯性流产、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、早产、低体重儿等的发生密切相关[3]。叶酸为HCY代谢提供甲基，被认为是目前高同型半胱氨酸血症致病的潜在治疗药物之一[4]，且孕期使用安全。本研究探讨不同遗传体征的孕妇口服叶酸对血清HCY的影响，为临床预防高同型半胱氨酸血症提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2015年7月到2017年9月来我院定期围产保健、18～35岁、汉族、单胎、自然受孕，且确认为宫内早孕的孕妇。纳入标准：入组时均为健康孕妇；无妊娠并发症、无不良孕产史；能够按要求随访，并定期接受健康饮食指导。排除标准：曾行胃肠手术或患有严重的消化系统疾病、肝肾功能不全者；患有冠心病、糖尿病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、血液系统或免疫系统疾病等；近期应用影响叶酸和维生素B12吸收的药物如抑酸药质子泵抑制剂及H2受体阻滞剂、避孕药及阿司匹林等;曾经妊娠发生过神经管缺陷或一级亲属妊娠曾发生神经管缺陷；严重贫血、严重硬皮病等疾病以及应用氨甲蝶呤、一氧化氮、抗癫痫药、利尿药、烟酸等药物；有吸烟、饮酒等不良嗜好等。按照以上标准，共1 900人纳入本研究。经伦理委员会批准，所有研究对象均认真阅读并签署知情同意书。对所有纳入者均进行孕期营养膳食指导。采用问卷调查方式采集研究对象的年龄、身高、体重等一般资料。随访过程中，失访228人，中途退出240人，最终纳入1 432人。根据谢幸等[5]编著的第8版《妇产科学》定义早孕期(0～13+6周)、中孕期(14～27+6周)、晚孕期(28周以后)。

1.2遗传体征和血清HCY水平的检测采集研究对象口腔黏膜上皮细胞，采用荧光定量PCR、DNA测序等方法检测5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因C677T、A1298C和蛋氨酸合成还原酶(methionine synthetic reductase，MTRR)基因A66G多态性，根据各基因位点功能、纯合、杂合及出现频率，对叶酸利用能力进行风险分级，其中零级为未发现风险，表明叶酸利用能力正常；一级和二级为低风险，表明叶酸利用能力略差；三级、四级和五级为中风险，表明叶酸利用能力较差；六级和七级为高风险，表明叶酸利用能力很差。根据叶酸利用能力分为4组，最终未发现风险组340人、低风险组330人、中风险组358人、高风险组404人。未发现风险组分为口服0.4 mg叶酸组170人和未干预组170人；低、中、高风险组分成0.4 mg叶酸组(低风险组160人、中风险组186人、高风险组204人)和0.8 mg叶酸组(低风险组170人、中风险组172人、高风险组200人)。采用直接化学发光法及酶法检测孕妇早、中、晚孕期血清HCY水平。

1.3统计学处理采用SPSS 21.0处理数据，各组早、中、晚孕期血清HCY水平的比较采用重复测量数据的方差分析，多组之间两两比较采用Bonferroni法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1未发现风险孕妇孕期血清HCY水平的变化

未干预组在早孕期水平最高，中孕期降低，晚孕期水平再次升高；0.4 mg叶酸组中、晚孕期血清HCY水平低于早孕期，且在早、中、晚孕期均低于未干预组(P<0.05)。见表1。

表1 未发现风险孕妇孕期血清HCY水平的变化 μmol/L

F组间=52.874，P<0.001；F时间=12.510，P<0.001；F交互=7.326，P=0.001;*:与早孕期比较，P<0.017;#:与中孕期比较，P<0.017

2.2低风险孕妇孕期血清HCY水平的变化口服0.4 mg和0.8 mg叶酸的低风险孕妇中、晚孕期血清HCY水平均低于早孕期；0.4 mg和0.8 mg叶酸组血清HCY水平在早、中、晚孕期差异均无统计学意义。见表2。

表2 低风险孕妇孕期血清HCY水平的变化 μmol/L

F组间=5.148，P=0.024；F时间=15.342，P<0.001；F交互=0.299，P=0.742;*:与早孕期比较，P<0.017

2.3中风险孕妇孕期血清HCY水平的变化0.4 mg叶酸组中孕期降低，晚孕期升高；0.8 mg叶酸组中、晚孕期降低；0.4 mg叶酸组在早、中、晚孕期均高于0.8 mg叶酸组。见表3。

表3 中风险孕妇孕期血清HCY水平的变化 μmol/L

F组间=23.292，P<0.001；F时间=9.789，P<0.001；F交互=1.800，P=0.167;*:与早孕期比较，P<0.017；#：与中孕期比较，P<0.017

2.4高风险孕妇孕期血清HCY水平的变化0.4 mg

叶酸组中孕期降低，晚孕期升高；0.8 mg叶酸组在中、晚孕期降低；0.4 mg叶酸组在早、中、晚孕期均高于0.8 mg叶酸组。见表4。

表4 高风险组孕妇孕期血清HCY水平的变化 μmol/L

F组间=29.413，P<0.001；F时间=13.080，P<0.001；F交互=1.939，P=0.146；*：与早孕期比较，P<0.017；#：与中孕期比较，P<0.017

3 讨论

HCY是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物，本身不参与蛋白合成[1]。其代谢有两条途径:①蛋氨酸循环: 约50%HCY在蛋氨酸合成酶催化作用下, 以亚甲基四氢叶酸为甲基供体, 重新生成蛋氨酸，MTHFR、MTRR及丝氨酸羟甲基转移酶是蛋氨酸循环中的重要酶, 遗传性酶缺陷可导致高同型半胱氨酸血症。②分解代谢:当半胱氨酸缺乏或蛋氨酸合成过多时, HCY与丝氨酸在胱硫醚β合成酶作用下形成胱硫醚, 然后在胱硫醚裂解酶作用下形成半胱氨酸, 最后生成丙酮酸、硫酸和水。

血清HCY水平的影响因素包括遗传因素、营养因素和饮食因素。本研究中各组孕妇入组时均进行定期健康饮食指导且依从性好。研究[6-8]发现血清叶酸和HCY呈负相关，补充叶酸可降低血清HCY水平。有研究[9]显示：机体正常状态时，女性妊娠期血清HCY水平应当低于非妊娠期，且HCY水平于妊娠中期达最低。本研究中4个风险组孕妇中孕期血清HCY水平均较早孕期降低，这可能与血液稀释、白蛋白下降、肾脏功能增强等有关，同时，早孕期的叶酸补充及雌激素水平增高也会使中孕期HCY水平降低[10]；而晚孕期遗传体征不同，叶酸补充剂量不同，血清HCY变化也不同。未发现风险组中未干预孕妇和中、高风险组中口服0.4 mg叶酸的孕妇晚孕期血清HCY水平较中孕期升高，这可能与妊娠晚期胎儿快速生长、甲基化和转甲基化作用加强而叶酸摄入量不足有关；而低、中、高风险组服用0.8 mg叶酸的孕妇中、晚孕期血清HCY水平均低于早孕期并维持在较低水平。

本研究结果显示未发现风险组补充0.4 mg叶酸的孕妇血清HCY水平均低于未干预者，说明未发现风险的孕妇孕期也应预防性补充叶酸。由于中、高风险者对叶酸的利用能力差，应增加叶酸的补充量；此外，晚孕期胎儿生长发育对叶酸的需求量也增多，因此中晚期应增加叶酸的补充量，防止晚孕期血清HCY升高，减少妊娠期并发症。

孕期叶酸的绝对或相对不足是引起高同型半胱氨酸血症的直接原因，MTHFR C677T、A1298C 和MTRR A66G 基因突变可导致关键酶活性降低，导致HCY向蛋氨酸转化受阻及DNA低甲基化，HCY在体内蓄积，形成高同型半胱氨酸血症[11]。体内HCY 积累产生大量的活性氧，严重损伤血管内皮细胞，可能引起胎盘血管病变、凝血系统异常等[12]，孕早期可能导致流产[13]、胚胎停育[14]，孕中晚期可能并发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、胎儿生长受限等[15]。所以根据孕妇叶酸利用能力，适量补充叶酸，定期监测血清HCY水平，可预防高同型半胱氨酸血症的发生，对妊娠期并发症的预防有重要意义。

总之，孕期血清HCY升高与妊娠并发症密切相关。不同遗传体征个体孕期对叶酸的利用能力存在差异，对叶酸的需要量亦不相同。科学补充叶酸、定期监测血清HCY水平可以预防妊娠后期血清HCY升高，进而改善妊娠结局。

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