多层螺旋CT及后处理技术对胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏的诊断价值

程健 杨登法 张国斌 金巧智 蔡志毅 李志海⋆

胆脂瘤型中耳炎是耳科常见病变，常伴有不同程度听小骨破坏，如不及时治疗，会引起颅内感染等并发症［1］。目前手术治疗是首选治疗方案［1-2］，术前多层螺旋CT检查可清晰显示听小骨结构及破坏程度，对临床治疗决策选择具有重要价值。作者采用64排螺旋CT横断面扫描、多平面重组（MPR）及容积再现（VR）对听小骨破坏程度进行术前判断，并以手术结果为“金标准”，探讨3种成像方式评估胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏的情况。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年5月至2017年5月本院经手术及病理证实的胆脂瘤型中耳炎患者25例（26耳），其中男14例，女11例；年龄9～69岁，平均（31.23±15.34）岁。其中左侧15耳、右侧11耳。所有患者均行手术治疗。临床症状：流脓19耳，听力下降13耳，耳聋7耳，耳鸣10耳。

1.2 方法 采用64排螺旋CT（GE Light Speed）机，扫描基线为上眶耳线，扫描条件：电压140kV，电流300mA，层厚0.625 mm，层间隔0.625mm，螺距比0.531∶1，进行原始轴位图像采集，行骨算法重建。将获得的数据输至ADW4.5 工作站，采用图像后处理重建，后处理技术有二维MPR、三维VR成像，从二维、三维角度对听小骨结构、破坏程度进行判断。均由经验丰富的高资质医师（＞2名）操作。

1.3 听小骨破坏程度评价方法 听小骨按骨质破坏方式和程度分为消失、残缺、移位、关节融合固定或脱位［3］。分别对CT横断位图像、MPR及VR图像的听小骨结构（锤骨头、锤骨柄、砧骨短脚、砧骨体、砧骨长脚、镫骨、锤砧关节、砧镫关节）进行评估，记录上述骨质破坏情况。与手术结果的“金标准”比较，评价3种成像方法对病变听小骨的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率。

2 结果

2.1 25例胆脂瘤型中耳炎横断位扫描、MPR、VR图像与手术所见听小骨改变结果比较 25例（26耳）患者中，5耳3块听小骨全部破坏，1耳锤砧关节脱位。听小骨破坏部位共57个，横断位扫描、MPR、VR分别检出46个、50个、49个。见表1、图1。

表1 25例（26耳）胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏检出结果

图1 右耳慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）

2.2 多层螺旋CT对胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏的评价 见表2。

表2 胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏CT评价能力（%）

3 讨论

胆脂瘤型中耳炎是一种较常见的慢性中耳疾病，主要是以上皮细胞增生，角化上皮脱屑、堆积、胆固醇结晶和骨质破坏为特征［4］，其骨质破坏作用是导致颅内感染的主要病因。胆脂瘤型中耳炎应尽早手术治疗，目前耳鼻喉科医师大多采用鼓室成形术及功能重建术［5］。因此，术前判断胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏部位、范围是临床医师术前关注焦点。

不同程度的听小骨破坏是胆脂瘤型中耳炎的主要表现，移位和关节脱位较少见。本资料中，听小骨破坏部位共57个，其中有5耳3块听小骨全部有破坏，1耳锤砧关节脱位，与其他文献报道的胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏情况基本一致［6-7］。

本资料显示，锤骨柄和砧骨短脚在横断位扫描、MPR及VR图像上敏感度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值均为100.00%，提示上述三种方式对判断锤骨柄和砧骨短脚时效果一致，准确性亦较高。3种方法判断锤骨头及砧骨体的特异度和阳性预测值均为100.00%，作者认为这3种技术可以初步筛选锤骨头及砧骨体病变情况。锤骨头、砧骨体MPR的敏感度、阴性预测值及符合率均高于横断位及VR，作者推断可能是横断位无法在同层显示听小骨全貌，VR是三维立体图像，亦很难显示解剖局部细微破坏，而MPR利用任意角度旋转方式可以较好克服这些问题。因此，在怀疑锤骨头及砧骨体破坏时应首选MPR。砧骨长脚VR的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及符合率均为100.00%，表明VR筛选及诊断砧骨长脚病变效果最佳，作者认为横断位、MPR属于二维图像，无法立体、直观地显示病变全貌，可能会遗漏；而VR属于三维立体重建，可以多方向、多角度旋转，尤其对骨突出部的显示更加优势。因此，VR对显示砧骨长脚、短脚及锤骨柄效果佳。本资料显示，镫骨横断面扫描优于MPR及VR图像，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及符合率均为100.00%，漏诊率及误诊率较低，可以作为首选判断镫骨破坏的方法，无需行MPR及VR重建，作者推断原因可能是镫骨本身体积较小，CT值较低，当镫骨周围间隙被胆脂瘤组织占据时，MPR及VR重建较难准确定位，而在横断位扫描图像中，卵圆窗和砧骨长脚易辨认，可以作为识别镫骨位置的参照物。洪汝建等［8］显示镫骨横断面扫描的诊断敏感性92.0%，特异性为77.8%，本资料为100.0%，可能与收集样本量较少，且破坏程度较重，在一定程度上提高对镫骨破坏诊断能力。本资料中，对诊断锤骨头、砧骨体、砧骨长脚、镫骨破坏，横断面和后处理技术准确率均较高，少数出现假阴性病例，可能与扫描部分容积效应及角度有关，仍具有一定的局限性，需以后继续深入研究。

VR技术是三维容积采集技术，可以获得几乎真实的三维解剖图像［9］，能够清晰显示听小骨和耳蜗的形态，且能深入观察耳部各种病变［10］。本资料中VR显示1耳锤砧关节脱位，患者听小骨锤砧关节脱位后砧骨发生旋转，这种关系在单纯二维图像上不易显示，而应用三维VR重建后则可以将听小骨的形态及毗邻关系直观显示。

总之，多层螺旋CT及后处理技术综合应用，优势互补，可以从二维、三维角度准确评估胆脂瘤型中耳炎听小骨的破坏程度，对于术前判断听小骨的破坏部位、程度及选择手术方式具有重要价值。

［1］ 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.第三版.北京:人民卫生出版社,1998,853-855.

［2］ Chee NW,Tan TY.The value of pre-operative high resolution CT scans in cholesteatoma surgery.Singapore Med J,2001, 42(4):155-9.

［3］ 王朝阳,全勇,原所壮,等.胆脂瘤型中耳炎听小骨的多层CT表现.中原医刊,2008,35(6):40-42.

［4］ Mehrdad Rogha, Sayyed Mostafa Hashemi, Farhad Mokhtarinejad,et al. Comparison of Preoperative Temporal Bone CT with Intraoperative Findings in Patients with Cholesteatoma. Iranian Journal of Otorhinolaryngology, 2014,24(1):7-12.

［5］ Vlastarakos PV, Kiprouli C, Pappas S, et al. CT scan versus surgery:how reliable is the preoperative radiological assessment in patients with chronic otitis media? Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012, 269:81-86.

［6］ 张向华,彭勇,张劲松,等.胆脂瘤型中耳炎高分辨率CT诊断价值.实用放射学杂志,2007,23(8):1023-1024.

［7］ Sethom A, Akkari K, Dridi I, et al. Preoperative CT Scan in middle ear cholesteatoma.Tunis Med,2011,89(3):248-53.

［8］ 洪汝建,张礼春,王正敏,等.高分辨率CT多平面重组对胆脂瘤型中耳炎听骨链破坏作用的初步评价.中国眼耳鼻喉科杂志,2010, 10:152-153.

［9］ Calhoun PS, Kuszyk BS, Heath DG, et al. Three-dimensional Volume rendering of spiral CT data: theory and method.Radiographics, 1999, 19(3):745-764.

［10］ Rodt T, Ratiu P, Becker H, et al. 3D visualisation of the middle ear and adjacent structures using reconstructed multislice CT data-sents, correlating 3D mages and virtual endoscopy to the 2D cross-sectional images. Neuroradiology,2002(9):783-790.