沉渣包埋法在卵巢肿瘤手术盆腔冲洗液细胞学诊断中的应用

谭丽珊 陈玉英 余健华 陈智慧 郭慧

卵巢恶性肿瘤的发病率近年来不断上升，发病仅次于宫颈癌和子宫体癌，严重威胁女性的生命健康与安全［1⁃2］。上皮性卵巢癌约占卵巢恶性肿瘤的85%［3］。卵巢位于盆腔深部，其胚胎的发育过程及其相应的内分泌功能相对复杂，因此患者在卵巢癌早期常无明显的临床症状，70%患者确诊时已到中晚期［4］。因此对卵巢恶性肿瘤的早期诊断和及时治疗是改善患者预后的重要前提［5］。妇科卵巢肿瘤手术中常开腹进行盆腔冲洗，收集冲洗液并对冲洗液进行细胞学分析，以协助临床进行诊断及肿瘤分期。关于卵巢肿瘤盆腔冲洗液细胞学检查结果的可靠性，及对冲洗液细胞的诊断及鉴别诊断是病理细胞学诊断的难点。

在病理科的日常工作中，常进行胸腹水的脱落细胞检查，处理过程常采用常规涂片法。收集胸、腹水或体腔冲洗液离心后获得絮状凝块沉渣，经常规脱水石蜡包埋，称之为沉渣包埋法。沉渣包埋法制作石蜡细胞块这一技术的运用，使细胞学诊断上到了一个新台阶。所制作而成的石蜡细胞块，可以和肿瘤大体组织块一样，多次进行切片并长期保存，并在此基础上开展以下检测技术：苏木精⁃伊红（hematoxylin⁃eosin staining，HE）染色进行细胞的良恶性区分；免疫组化抗体联合运用，揭示转移性肿瘤的来源部位；运用荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技术对肿瘤治疗进行综合判断等，解决更多临床诊断和研究上的问题［6］。为探索提高盆腔冲洗液肿瘤细胞阳性检出率的方法，获得更高的阳性率，本研究收集我院66例卵巢癌手术术中盆腔冲洗液标本，均行常规细胞涂片法和沉渣包埋法检查，进行对比分析，为卵巢肿瘤盆腔冲洗液的脱落细胞学病理诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取韶关市第一人民医院2012年1月至2016年12月66例卵巢肿瘤病例资料，患者手术前未接受任何放化疗等其他辅助治疗。术后肿瘤大体组织学诊断均为上皮性卵巢癌，其中浆液性腺癌27例，透明细胞腺癌15例，子宫内膜样癌10例，黏液性腺癌9例，恶性Brenner瘤3例，未分化癌2例，术后组织学结果与术中盆腔冲洗液细胞学诊断结果相对照。患者年龄为34～63岁，中位年龄为48岁。

1.2 标本采集

术中开腹后取100 mL生理盐水注入盆腔中，于子宫直肠陷窝抽取盆腔冲洗液，放入干净容器。

1.3 检查方法

1.3.1 常规细胞涂片法制片方法

将手术盆腔冲洗液充分震荡混匀，取50 mL液体分别装入2支试管，以2 500 r/min的转速离心10 min，弃去上清液，吸取沉渣，涂片4张，经95%乙醚酒精固定1 h，HE染色后，光镜观察。

1.3.2 盆腔冲洗液沉渣包埋法制片方法

取患者手术盆腔冲洗液50 mL，离心方法同前，弃去上清液后，沿试管壁缓慢加入4%中性甲醛液固定，防止沉渣再度冲散，固定时间6 h以上。沉渣固定后，将试管再次离心，弃去上清液，将沉渣吸出，用棉纸包好，常规脱水后石蜡包埋，4 μm厚度切片，HE染色，光镜观察。

1.4 常规细胞学涂片及沉渣包埋制片观察

1.4.1 阳性判断

光镜下观察到具有恶性特征的细胞评为阳性，恶性特征细胞具有细胞核大、深染，核形不规则，细胞大小不一，成团脱落、排列成腺样，异形性明显等形态特点，未见上述恶性特征细胞评为阴性。

1.4.2 卵巢癌分类细胞学形态观察特点

浆液性腺癌可见体积较小的肿瘤细胞，排列成腺管状或乳头状，胞浆丰富红染，核偏位，个别细胞呈“鞋钉样”形态，胞浆内未见明确黏液空泡；透明细胞腺癌的细胞胞浆丰富，富含糖原，呈空泡或透明状；子宫内膜样腺癌的肿瘤细胞亦呈乳头或腺管状排列，核仁较浆液性腺癌细胞及透明细胞腺癌细胞的清晰可见，胞浆粉染，染色质为粗颗粒；黏液性腺癌可见细胞胞浆充满大量透明黏液，细胞核被挤压至一旁，呈印戒细胞样形态；恶性Brenner瘤可见典型的椭圆形或圆形肿瘤细胞，呈“铺砖样”排列，未见明确腺管结构，细胞核居中；未分化癌细胞为单一圆形形态，核膜不规则，染色质成颗粒状密集分布且不均匀，核仁不明显或者较小，胞浆少。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析处理，计量资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规细胞学涂片法与沉渣包埋法对上皮性卵巢癌阳性检出率比较

沉渣包埋法联合常规涂片法癌细胞阳性检出率高于单一的常规细胞涂片法或沉渣包埋法，差异有统计学意义（P均＜0.01），常规细胞涂片法和沉渣包埋法癌细胞检出率对比无明显差异（P＞0.05）。提示两法联合对盆腔冲洗液癌细胞阳性检出率更高，见表1。

表1 2种方法对上皮性卵巢癌细胞阳性检出率的比较Table 1 Comparison of positive detection rate of epithelial ovarian tumor cell between 2 methods

2.2 2种诊断方式对上皮性卵巢癌分类诊断统计结果

以术后肿瘤大体组织学肿瘤类型分类为标准，对比2种方法在细胞学上对卵巢癌初步分类的符合率。常规细胞涂片法肿瘤类型诊断符合率为51.50%（34/66）；沉渣包埋法肿瘤类型分类诊断符合率为69.70%（46/66）。沉渣包埋法对卵巢癌分类诊断的符合率高于常规涂片法，差异有统计学意义（χ2=4.569，P=0.033），见表2。

2.3 2种诊断方式镜下所见形态

常规细胞涂片法：涂片较厚，背景复杂，卵巢癌细胞成堆，重叠，分布不均，立体感强。癌细胞体积大小不等，个别细胞体积巨大，细胞异形明显，核大深染，核仁明显，染色质不均匀，成块状，胞质稀少。可见单个散在癌细胞，胞质部分有空泡，核仁明显增大（图1）。

表2 2种方式对卵巢癌分类诊断符合率比较（n）Table 2 Comparison of coincidence rate of tumor classification between 2 methods（n）

图1 常规涂片法示癌细胞Figure 1 A group of cancer cell in the smear

沉渣包埋与常规涂片相比，细胞在同一平面上，细胞相对较小，沉渣包埋切片中细胞染色清晰。可见形成典型的腺管样结构，癌细胞核大、畸形、深染，染色质粗，部分胞质内可见空泡及粘液，把核挤向一侧呈印戒状，三维立体感不如涂片强烈，细胞轮廓较常规涂片法清晰（图2）。

图2 沉渣包埋制片法示癌细胞Figure 2 A group of cancer cell in sedimentation method

3 讨论

来源于卵巢表面上皮的卵巢癌是最常见的卵巢恶性肿瘤［7］，临床诊断卵巢癌常通过血清学肿瘤指标及影像学（B超、MRI、CT）等方法，不同的检查方法诊断结果差异较大［8］，妇科手术探查仍然是确定肿瘤良恶性及肿瘤分类的重要方法。近年来，将术中盆腔冲洗液脱落细胞学检查引入妇科卵巢术中行盆腔冲洗并收集冲洗液进行脱落细胞学检查，使卵巢肿瘤的诊断与鉴别诊断得以快速进行且准确性提高，因此提高盆腔冲洗液脱落细胞学肿瘤细胞的诊断技术日益迫切。

卵巢手术盆腔冲洗液中细胞成分较多，除肿瘤脱落细胞外，还可见腹腔间皮细胞、炎细胞、红细胞等。对盆腔冲洗液的处理，传统大多采用常规涂片法，离心常规涂片后镜下观察，对细胞进行定性和分类。近年来，出现了沉渣包埋法制作成细胞块的技术，促进了盆腔冲洗液细胞学诊断的发展。笔者总结，两者各有优缺点。常规涂片法优点：快速经济，简单方便［9］；缺点：细胞过于分散或重叠，存在过多的血液背景或黏液背景，不利于镜下观察；肿瘤细胞胞质肿胀，核质比失调，对阳性细胞的判定易出现误判［10⁃11］。沉渣包埋法优点：细胞集中且分布均匀，细胞核结构清晰，背景清晰，易于观察；所制成的细胞块可用于下一步切片进行免疫组化检测或肿瘤分子检测。缺点：细胞块包埋脱水后，组织与切片方向的不同有时会引起可观察肿瘤细胞数量的减少。研究报道［9］，常规涂片法细胞学诊断不确定率为10.3%，沉渣包埋法联合常规涂片法可将诊断不确定率降低。因此，笔者认为，沉渣包埋法联合常规涂片法，可以减少单一包埋法中的误差，增加肿瘤细胞的阳性检出率。唐丽艳［12］、陈广峰等［13］曾将沉渣包埋技术应用于浆膜腔恶性积液的诊断当中，其实验结果表明，沉渣包埋法联合常规涂片法可以提高癌细胞的检出率和准确性。杨红等［14］报道，肯定了沉渣包埋法联合常规涂片法是提高细胞学病理诊断的有效方法。笔者尝试将沉渣包埋法应用于卵巢癌盆腔冲洗液当中，实验统计常规涂片法及沉渣包埋法制片的阳性率分别为56%与70%，而联合2种方法检测的癌细胞阳性率达92%。提示与单一的常规细胞涂片法及沉渣包埋法相比，沉渣包埋法联合常规涂片法对癌细胞阳性检出率更高，漏诊率更低。这与文献［12⁃14］上的相关研究结果一致。盆腔冲洗液中，常规涂片法可以观察到细胞的整体轮廓，沉渣包埋切片后，显示了卵巢癌团的内部结构，腺管样形态清晰可见，有形成组织结构的趋势。2种方法结合可以弥补沉渣包埋切片的误差，综合判断可以取得取长补短的作用。由此推断沉渣包埋法值得广泛应用于盆腔冲洗液当中，结合常规涂片法提高癌细胞阳性检出率，在工作当中联用两种方法检出率更高。

研究显示，沉渣包埋法由于能保持脱落细胞的形态与结构，与常规涂片（细胞分散，形态模糊）相比，对肿瘤分型准确性更大［15］。本研究沉渣包埋法卵巢癌分类符合率为69.70%，高于常规涂片法的符合率（51.50%）（P<0.05）。沉渣包埋法制片的细胞轮廓清晰，易于观察到肿瘤细胞的排列结构，更加利于肿瘤分型，提示沉渣包埋法在细胞学基础上对卵巢癌初步分型的可行性。接下来我们可以用沉渣包埋法所得的细胞块进行切片，在此基础上选择有针对性的免疫组化抗体进行染色，对肿瘤分类进行细化或对其来源进行判断，有助于提高肿瘤细胞学的诊断水平；也可以进行肿瘤分子检测，为临床靶向药物的选择提供依据。

准确而有效的病理诊断是对肿瘤治疗取得满意疗效的先决条件［16］，卵巢手术盆腔冲洗液脱落细胞学由于操作简单，可以比术后大体肿瘤组织学更为高效而迅速。本次实验结果提示，虽然单一的沉渣包埋法使用未能使盆腔冲洗液检出率达到最高，但同时结合沉渣包埋法和常规涂片法这两种细胞制片法，明显提高阳性检出率。术中收集盆腔冲洗液并进行沉渣包埋法制片，有利于快速进行卵巢癌肿瘤分型。本实验操作简单易行，有利于卵巢癌患者得到及时，快速诊断，值得在病理日常工作中推广。

参考文献

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