2016年玉溪市某院儿童下呼吸道感染细菌菌群分布及耐药性分析

陈静宜 廖飞 冯磊

由于儿童呼吸系统及免疫系统发育未成熟，下呼吸道感染成为儿童时期最常见且病死率较高的疾病。儿童下呼吸道感染病原体分布广泛，发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主［1］。为了给临床诊治提供依据，本次研究通过回顾分析2016年下呼吸道感染患儿分离的病原菌及药敏结果，以了解本地区近阶段儿童下呼吸道感染细菌病原学的流行特征及耐药情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2016年1至12月收治入院的6岁以下下呼吸道感染患儿5 857例，男3 569例，女2 288例，男女比例为1.56：1。送检标本按年龄分组：≤1月909例，＞1月～≤6月2 207例，＞6月～≤1岁1 379例，＞1～≤3岁680例，＞3～≤6岁682例；按季节分组：春季2⁃4 月，夏季5⁃7月，秋季 8⁃10月，冬季11⁃1月。

1.2 标本采集

医护人员严格按要求进行标本采集，患儿入院次日晨起用生理盐水漱口后留取第一口痰于无菌痰杯中送检，不能配合咳痰者，用生理盐水清洁口腔后，采用一次性吸痰器吸痰。送检标本鳞状上皮细胞＜10个/LP，白细胞＞25个/LP判为合格痰标本。

1.3 细菌培养、鉴定及药敏试验

将合格痰标本分别接种于哥伦比亚血琼脂平皿、万古巧克力平皿及麦康凯平皿，对所分离可疑病原菌进行鉴定及药敏试验并报告最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC），除流感嗜血杆菌的药敏试验采用法国梅里埃公司的ATB HAEMO药敏试剂盒外，其余细菌鉴定及药敏试验均采用该公司VITEK 2 compact细菌鉴定及药敏系统。上述药敏试验结果根据美国临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2013 年 折 点 进 行 判读［2］，用头孢噻吩纸片法测定流感嗜血杆菌β⁃内酰胺酶。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对不同组间计数资料进行χ2检验，剔除同一患儿重复检出的细菌，P<0.05为差异有统计学意义。采用WHONET 5.6软件进行药敏试验结果的统计分析。

2 结果

2.1 不同年龄段细菌分离率

5 857份痰标本中共分离出1 534株细菌，细菌培养总阳性率为26%（1 534/5 857）。按不同年龄段划分，细菌分离率分别为：≤1月40%（366/909），＞1月～≤6月30%（656/2 207），＞6月～≤1岁26%（364/1 379），＞1～≤3岁15%（100/680），＞3～≤6岁7%（48/682），随年龄增长，儿童细菌感染率明显减低，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 主要细菌在不同年龄段的检出情况

在分离的所有菌株中，分离菌株数较多的依次是大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HIN）、金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SAU）、肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SPN）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）。不同年龄段细菌分布存在差异：≤1月患儿分离菌株中以SAU、E.coli、SEP为主（占50%）；＞1月～≤6月主要是E.coli、HIN、SAU（占 49%）；＞6月～≤1岁以E.coli、HIN、SPN较多（占63%）；＞1～≤3岁和＞3～≤6岁主要是HIN、SPN（分别占73%和40%），见表1。

2.3 不同季节细菌分离率

从季节分布看，各季节分离率分别为：春季27%（381/1 398），夏季 22%（265/1 196），秋季 23%（294/1 270），冬季30%（594/1 993）。冬季细菌感染率较其他季节高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 主要革兰阴性杆菌对抗生素的耐药率

本次分离的E.coli和KPN产超广谱β⁃内酰胺酶（extended⁃spectrum β⁃lactamase，ESBL）菌株分别占 49.7%（164/330）和 33.1%（34/103），头孢曲松耐药率接近50%，头孢他定耐药率接近30%，E.coli对阿莫西林/克拉维酸、头孢吡肟耐药率分别为2.3%和7.1%，KPN对这2类抗生素耐药率均高于E.coli但在25%以下，E.coli对碳青霉烯类的敏感率为100%，KPN对亚胺培南和美罗培南耐药率高于E.coli，接近10%；ECL对各类抗生素耐药率均较低，见表2。

2.5 主要革兰阳性球菌对抗生素的耐药率

葡萄球菌属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin⁃resistantStaphylococcus aureus，MRSA）检出率19.6%（30/152），对红霉素和克林霉素耐药率较高（＞50%），表皮葡萄球菌对苯唑西林耐药率高达72%（35/49）；葡萄球菌对红霉素和克林霉素的耐药率均大于50%，见表3。SPN中青霉素耐药肺炎链球菌（penicillin resistantStreptococcus pneu⁃moniae，PRSP）检出率较低占3.4%（5/146），可作为临床首选用药，但对克林霉素、红霉素、四环素、复

方新诺明的耐药率均高于90%，见表4。以上所分离的革兰阳性菌未发现万古霉素耐药菌株。

表1 不同年龄段细菌检出情况（%）Table 1 Distribution of the main bacterial pathogens in different age groups（%）

表2 主要革兰阴性杆菌对抗生素的耐药率（%）Table 2 Drug resistance rates of the main gram⁃negative bacilli（%）

表3 葡萄球菌属对抗生素的耐药率（%）Table 3Drug resistance rates of Staphylococci（%）

表4 肺炎链球菌对抗生素的耐药率（%）Table 4 Drug resistance rates of Streptococcus pneumoniae（%）

2.6 流感嗜血杆菌对抗生素的耐药率

流感嗜血杆菌β⁃内酰胺酶阳性菌株占32.4%，对氨苄西林、复方新诺明、耐药率较高（＞40%），对头孢菌素类、阿奇霉素及阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦耐药率较低（＜25%），见表5。

表5 流感嗜血杆菌对抗生素的耐药率（%）Table 5 Drug resistance rates of Haemophilus influenzae（%）

3 讨论

下呼吸道感染是儿童时期的常见病，世界范围内每年5岁以下儿童发生肺炎约1.56亿，中国约0.21亿［3］，据世界卫生组织（World Health Orga⁃nization，WHO）统计，在5岁以下儿童死亡原因中，下呼吸道感染占第二位［1］。本次研究细菌分离率占 26%，与国内相关报道接近［1，4⁃5］。细菌总体分布革兰阴性杆菌检出率较高，以E.coli和HIN为主，革兰阳性球菌以SPN和SAU为主。从年龄分布看，随年龄增长，细菌感染率明显减低，考虑与婴幼儿阶段呼吸系统及细胞免疫功能发育不完善相关［6⁃7］，因此加强婴幼儿时期感染防治至关重要。不同阶段感染细菌种类不同，1岁以内，E.coli感染的比例较大，≤1月患儿葡萄球菌属感染明显高于其他各年龄段，主要集中在新生儿，考虑新生儿吸入性肺炎；＞6月以革兰阴性杆菌感染为主，HIN和SPN感染率有所上升；1岁以后以HIN、SPN为主，考虑与外界接触增多，感染细菌趋向于社区感染常见菌。从季节分布看，冬季较其他季节细菌检出率增加，这与国内其他地区的报道一致［5］；除肺炎链球菌冬、春季检出率高于其他季节外，其余细菌各季节分布基本一致，结果有异于袁翊等［3］的研究报道，考虑与不同地区气候、地理环境差异相关，提示做好本地区流行病学调查有益于疾病的防治工作。

分离的肠杆菌科细菌，大肠埃希菌中产ESBL菌株占49.7%，肺炎克雷伯菌产ESBL菌株占33.1%，这与国内相关研究一致［8⁃9］。儿童可用抗生素中，阿莫西林/克拉维酸、头孢吡肟耐药率较低，可作为首选用药，头孢他定耐药率接近30%，E.coli未发现碳青霉烯类耐药菌株，KPN中碳青霉烯类耐药菌株接近10%，总体来看KPN耐药率高于E.coli，这一发现我们将继续收集相关菌株做进一步研究；阴沟肠杆菌对各类抗生素耐药率均较低。

分离的革兰阳性菌株中均未发现万古霉素耐药菌株。金黄色葡萄球菌MRSA检出率19.6%，与四川地区相关报道一致［1，10］，与国内部分地区存在差异［5，11⁃12］，考虑地域环境因素及当地抗生素使用习惯相关；表皮葡萄球菌苯唑西林耐药率达72%，以上2种细菌对红霉素和克林霉素的耐药性高于50%，提示临床应依据药敏结果合理用药，减少耐药菌株的发生。SPN中PRSP检出率3.4%，与国内相关报道一致［13］。青霉素和三、四代头孢菌素可作为治疗SPN感染的首选用药，红霉素和克林霉素耐药率较高（＞95%），其耐药机制包括：耐药基因erm（B）编码的23S rRNA甲基化酶致靶位改变；mef编码的主动外排系统；23SrRNA、核糖体蛋白L4或L22突变，其菌株不含erm（B）或mef基因［14］。HIN中β⁃内酰胺酶阳性菌株占32.4%，氨苄西林耐药率大于40%，这与国内相关报道一致［15］，阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类和阿奇霉素可作为其首选用药。

国内外相关研究发现部分患儿出现两种细菌交叉感染现象［16⁃17］，考虑属反复呼吸道感染，除婴幼儿免疫系统发育不完善外，还与抗生素的不规范使用及大量多重耐药菌的产生有关，提示我们宜加强抗生素管理，合理用药，有效控制多重耐药菌的产生。

综上所述，本地区儿童细菌感染耐药形式严峻，儿童抗生素的使用有其局限性和特殊性，临床医生需适时参考本地区流行病学特点及细菌耐药情况，合理选用抗生素。

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