慢性肾功能不全与心房颤动患者导管消融术后复发的关系

王光记，孔彬，刘育，黄鹤

(武汉大学人民医院，武汉430060)

心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一，其预后和发病率与慢性肾脏病密切相关[1,2]。研究显示[3]，房颤的发病率及复律后的复发率在慢性肾功能不全患者中更高。导管消融已成为阵发性房颤的一线治疗方案，尽管其技术和方法不断改进，房颤消融术复发仍然不可避免。目前的研究认为房颤复发与左心房容积、炎症、合并代谢综合征等相关[4～6]，但慢性肾脏病对房颤消融的影响目前还不清楚。尽管有些研究证明肾功能受损是房颤导管消融术后复发的独立预测因子[7～10]，但这些研究纳入的人群仅为房颤行射频消融术或冷冻球囊消融术的其中一种患者，研究样本量较小，国内更缺少相关数据。为此，本研究纳入了行射频消融和冷冻消融的房颤患者，旨在进一步探讨慢性肾功能不全与房颤患者导管消融术后复发的关系，为临床实践进一步提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年10月于武汉大学人民医院接受导管消融治疗的房颤患者279例，男173例、女106例，年龄(59.6±10.1)岁；其中，阵发性房颤患者220例，非阵发性房颤患者59例；慢性肾功能不全51例[肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)]，肾功能正常228例[eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)]。279例患者行冷冻球囊消融87例，行射频消融192例。既往有高血压173例、糖尿病34例、卒中或短暂脑缺血发作(TIA)13例。入选标准：所有患者均符合房颤消融的适应征。排除标准：先天性心脏病；人工心脏瓣膜置换术后；严重的肝功能损害；心肌梗死急性期；恶性肿瘤；房颤行导管消融术后复发；行血液透析或腹膜透析的终末期肾脏病。

1.2 射频消融 患者取平卧位，局部麻醉后常规消毒铺巾，穿刺左锁骨下静脉，送入导丝和鞘管，沿鞘管送入冠状动脉窦电极，穿刺右股静脉，送入导丝和鞘管，沿鞘管送导丝至上腔静脉，房间隔穿刺成功后，右心导管对肺静脉造影，送入环装标测电极至肺静脉，送入消融导管至左心房，依次对左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉和右下肺静脉进行导管消融。消融终点为实现左心房和肺静脉之间的双向传导阻滞。房颤环肺静脉消融后未转为窦性心律的，进一步进行左房线性消融、心房碎裂电位等消融。如房颤仍未终止，则行直流电复律恢复窦性心律。

1.3 冷冻球囊消融 患者取平卧位，局部麻醉后常规消毒铺巾，穿刺左锁骨下静脉，送入导丝和鞘管，沿鞘管送入冠状窦电极，穿刺右股静脉成功后，送入导丝和鞘管，沿鞘管送导丝至上腔静脉。房间隔穿刺成功后，右心导管对肺静脉造影，显示肺静脉开口和前庭后，送入环状标测电极至肺静脉，送入消融导管至左心房，依次对左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉消融。在-36～-54 ℃时进行消融，每支肺静脉冷冻2～3次，每次消融时间为120～240 s。右侧肺静脉消融时对膈神经进行持续起搏，以预防隔神经麻痹的发生，当膈肌运动减弱时，立即停止消融，直到膈肌恢复运动后再次消融。

1.4 临床观察及其随访 患者消融术后每1、3、6、12月进行常规随访，以后每3个月进行1次。患者出院后1个月行24 h动态心电图检查，以后每次随访时行12导联心电图检查，如果患者自觉有1个新出现的心律失常，但在检查时没有心律失常的证据，则需进行额外的动态心电图监测和短期随访。房颤消融复发的定义为房颤消融术后3个月后出现的房性心律失常(心房扑动、房颤、房性心动过)持续时间≥30 s[12]。根据复发情况，将患者分为复发组和非复发组，比较两组患者年龄、体质量指数(BMI)、TIA或脑卒中、高血压、糖尿病、肾功能不全、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。

2 结果

2.1 消融术后复发与非复发组患者临床资料比较 随访(12.6±3.1)个月，279例患者房颤消融术后107例房颤复发(复发组)，172例未复发(非复发组)。慢性肾功能不全患者房颤复发率62.7%(32/51)，肾功能正常者房颤复发率为32.9%(75/228)，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)。复发与非复发组患者年龄、肾功能不全构成比、CHA2DS2-VASc评分比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1、2。

表1 消融术后复发与非复发组患者年龄、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分、BMI及hs-CRP比较

2.2 慢性肾功能不全对房颤复发的影响 单因素Cox回归分析显示年龄、慢性肾功能不全、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分与房颤复发相关(P均<0.05)，而性别、BMI、TIA或脑卒中、高血压、糖尿病、hs-CRP与房颤复发无关(P均>0.05)。将年龄、肾功能不全、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分进行多因素Cox回归分析发现慢性肾功能不全为房颤复发的独立危险因素，其房颤复发风险是肾功能正常者2.561倍(HR=2.561，95%CI:1.455～4.508，P<0.05)。见表3。

表2 消融术后复发与非复发组患者既往史比较[例,(%)]

表3 房颤消融术后复发的单因素与多因素COX回归分析

3 讨论

本研究发现与肾功能正常者相比，慢性肾功能不全合并房颤患者行导管消融术后的房颤复发率更高，其复发的风险是肾功能正常者的2.561倍，且肾功能不全为房颤导管消融术后复发的独立危险因素。最近的几项研究讨论了房颤导管消融术后肾功能与预后的关系，研究发现慢性肾功能不全合并房颤患者射频消融术后的房颤复发率为57.4%，冷冻消融术后的复发率为46%。且患者的eGFR越低，房颤行导管消融术后的复发率越高，慢性肾功能不全患者房颤复发的风险是正常人的2倍[7～10]。本研究中慢性肾功能不全合并房颤患者的复发率更高，原因可能在于本研究纳入的慢性肾功能不全的的患者eGFR更低，且本研究不仅纳入了房颤行射频消融术的患者，也纳入了房颤行冷冻球囊消融术的患者。

慢性肾功能不全与房颤有许多共同的为危险因素，两种疾病在病理生理机制上相互影响、相互促进。慢性肾功能不全增加房颤消融术后复发的机制目前尚未完全明确。其原因可能在于慢性肾功能不全会导致心脏组织结构的改变，这些变化可能会增加房颤消融术后的复发。Naruse等[8]研究发现左心房容积和慢性肾功能不全病为房颤消融术后复发的独立危险因素，证明合并慢性肾功能不全的房颤患者会出现相应的左心房结构重塑。另一些研究[11]发现慢性肾功能不全患者交感神经兴奋性增高，而交感神经兴奋会激活RAAS系统，进而引起水钠潴留，从而加重心脏负荷，导致心脏组织重构。另外，慢性肾功全患者多伴有全身炎症反应，长期的炎症反应也会引起心房纤维化，增加房颤消融术后的复发。慢性肾功能不全不仅导致心房的结构重塑，也导致心房的电重塑。Chao等[9]研究证实窦性心律时，较低左房电压和较长的左房激活时间在肾小球率过滤降低的阵发性房颤消融术后的病人中更常见，这证明了慢性肾功能不全的房颤患者会出现相应的左心房电重构。Lin等[12]研究也发现肾小球率过滤下降的房颤患者的左心房电压会降低，心房肌动作电位时程也会延长，这些都会影响阵发性房颤导管消融预后。

既往研究[13,14]认为hs-CRP通过促进活性氧自由基的形成，进而引起心房纤维化，且hs-CRP可以作为房颤导管消融术后复发的预测指标。本研究也发现复发组患者的hs-CRP比未复发组患者高，但两组差异无统计学意义，Cox回归分析也未能证明hs-CRP会影响房颤导管消融术后复发。其原因可能在于本研究纳入的房颤病人的病程时间短，心房纤维化程度较低，且随访时间短所致。

综上所述，慢性肾功能不全与房颤导管消融术后复发密切相关。本研究的局限性：属于单中心的回顾性研究，纳入的冷冻球囊消融的病人少，随访时间较短，研究结论缺乏说服力；另外本研究中，房颤复发的诊断依据是症状的发生、周期性和间期心电图记录及Holter心电图表现，因此，可能错过一些无症状房颤复发的患者，从而低估了房颤导管消融术后的复发率。

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