生育保险与医疗保险合并实施的合理性探究

姜珊 于水

[摘 要] 为贯彻新形势下党的重要思想，由十二个试点城市首先开始进行生育保险和医疗保险的合并，再由十二个试点城市推向全国实施。文章通过现行的生育医疗保险和生育保险的覆盖范围、资金筹集方式和待遇支付方式这三个方面进行比较，从“两险”合并实施的合理性进行分析，最终来探讨“两险”合并实施后的参保人群的相关福利和具体实施的问题与对策。

[关键词] 生育保险；医疗保险；合并实施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 07. 070

[中图分类号] C916 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2018）07- 0171- 02

0 前 言

在国家的不断发展过程中，我国生育保险也在不断的创新和改革。随着人口老龄化速度加快、全面开放二孩政策等政策，我国生育保险面临巨大挑战。生育保险不仅发展速度缓慢，而且生育保险覆盖范围小，国家相关部门难以实现统筹管理。导致我国的生育保险和医疗保险合并必将成为一种必然趋势。在国际上，很多国家都成功地施行了生育保险和医疗保险合并，我国在合并的初期一定会出现一些问题，只有不断的改进，在实践中探索出一条属于我国的一套“两险”合并的政策。生育保险并入医疗保险必定会促进我国生育保险和医疗保险进一步发展。

1 我国现行生育保险和医疗保险的现状

1.1 “两险”的覆盖范围比较

人社部的相关文件表明截至2015年底我国的医疗保險的参保人数已经超过13亿人，几乎覆盖了中国的全部人口，并且医疗保险的覆盖范围还再进一步扩大，最初的医疗保险实施只有20%的补偿比例到现在的50%。补偿的比例也在逐步提高。居民就医的经济负担也在逐步降低。我国的医疗保险相关范围正在逐步扩大，但是我国的生育保险却没有那么大的覆盖范围。

人社部表明2015年底生育保险的参保人数有6.66亿人。跟法律规定有很大的关系，根据《企业职工生育保险试行办法》规定生育保险的保障对象只有城镇企业的已婚在职女性职工，不包括行政单位、事业单位，个体经营者和城乡居民。所以导致我国大部分人不能享受到生育保险的福利待遇。我国生育保险的一大弊病是公共卫生资源享受不公平。这些都导致我国的生育保险的参保人数不足医疗保险参保人数的30%。

医疗保险和生育保险合并后，生育保险范围将会逐步扩大，生育保险不应该只在城镇企业的已婚在职女性职工中实行，无论是行政单位、个体经营者、城乡居民都应该享受生育保险待遇。

1.2 “两险”的资金筹集方式比较

我国目前现行的社会医疗保险制度资金筹集方式采取的是国家、单位、个人三方共同负担，以国家和单位为主的筹资原则。大致包括财政税收、社会保险税、自由投保、储蓄账户模式、财政补贴、利息收入、调剂收入和其他收入。

我国目前现行的社会生育保险制度资金筹集方式大致是企业按照职工工资总额的一定比例向当地社会保险经办机构交纳生育保险费。这种资金筹集方式是通过企业才可以进行对生育保险的资金征缴，不像医疗保险可以个人自由投保。

医疗保险和生育保险合并后，生育保险的资金筹集方式会逐步扩大不再由企业向相关机构缴纳保险费。可以形成一个相对统一的资金筹集方式，方便国家相关机构统一管理。

1.3 “两险”的待遇支付方式比较

我国现行的医疗保险的待遇支付方式具有即时性，无需事后进行申请。而是患者在指定定点医疗机构结账时只需缴纳患者个人应缴纳的部分，其余的部分由相关定点医疗机构和医疗保险经办机构进行结算。

我国现行的生育保险的待遇支付方式不具有即时性，需要相关人员通过就职所在的企业向生育保险相关的管理部门进行申请。经办机构依据生育保险政策规定和基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施标准及生育保险服务协议。按照限额、定额、项目三种结算方式进行审核申报材料，对符合规定的予以通过、支付。

医疗保险和生育保险合并实施后，生育保险的待遇支付就具有了即时性，可以由患者在出院结算时统一进行结算。无论是生育保险还是医疗保险都有患者支付个人需支付的部分。大大缩减了生育事后申请的时间，也可以保证每个人都可以享受生育保险的相关福利。

2 两险”合并实施的合理性

2.1 有利于解决两险之间的竞合问题

医疗保险和生育保险合并有助于解决患者在就医时发生的医疗和生育交叉的问题。如果“两险”不进行合并，那么就会导致这一类的问题医疗保险不予以相关福利，生育保险也不给予相关福利。“两险”合并实施后，相关部门在经办的时候就不需要再判断到底是属于生育保险还是医疗保险的范畴。结算和报销都会相对的方便。

2.2 有利于扩大生育保险的覆盖面

生育保险和医疗保险合并后，会扩大生育保险的覆盖范围。目前我国现行的生育保险的覆盖范围不足医疗保险的覆盖范围的三分之一。如果“两险”合并后生育保险发覆盖范围会和医疗保险的覆盖范围旗鼓相当。并且原来生育保险的福利不会缩减，只会进一步扩大。生育保险的参保人群会进一步扩大，会让生育保险的相关制度进一步完善。

2.3 有利于整合社会保险经办资源

近年来，两孩政策的实施与出生人口的增加，一定会带来生育保险基金支出的增长，但是生育保险与社保中其他“四险”相比，生育保险基金的结存最少，一旦出现支出量增大，基金被穿底的风险就会增高。“两险”合并后将会改善生育保险的支出问题。生育保险可以借助相对成熟的医疗保险的管理系统，来达到降低医疗成本和节约医疗费用的目的。

2.4 管理服务基本一致

医疗保险的相关服务平台较为完善，生育保险在医疗服务上可利用医保的服务平台进行管理。并且“两险”使用同一信息系统平台，“两险”合并实施后实行统一定点医疗服务管理。“两险”合并实施后，医疗保险经办机构与定点医疗机构应该重新签订相关协议，把跟生育保险相关的要求加入到相关协议中。使参保人群能及时享受到相关福利。

2.5 相关福利政策

生育保险和医疗保险的合并并不是简单的取消险种，而是使生育保险和医疗保险的相关福利最大化。“两险”合并不涉及生育保险待遇政策的调整，职工生育期间生育保险待遇也不会变，更不会降低。全面两孩政策实施后，女职工因生育而暂离岗位的情况将有所增加。而相关政策表明两孩政策后生育保险待遇不变，并且由社会保险基金支付女职工离岗期间的收入。

3 进一步落实“两险”合并面临的问题

3.1 法律法规不完善

十二个试点城市及行政区虽然暂时停止使用《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，但是我国毕竟是刚刚开始实施“两险”合并政策。所以我国没有明确的条例规定生育保险和医疗保险合并实施后的法律条例。没有明确的法律规定就很难在全国范围内进行改革。

3.2 在资金统筹方式和待遇支出方式上面临挑战

医疗保险的资金统筹方式明显比生育保险的资金统筹方式要宽很多，但是“两险”合并实施后，不能只按照医疗保险的资金统筹方式缴费或者不能只按照生育保险的资金统筹方式缴费，应该找到一种更加适合“两险”合并实施后的资金统籌方式，使参保人群缴费更加明确和方便。

生育保险和医疗保险合并后，两孩全面开放会是一个很大的难题，所以更需要一个完善的“两险”资金筹集和待遇支付体系来支撑。

3.3 “两险”合并的宣传力度不够

2017年6月1日起十二个试点城市开始实施为期一年的“两险”合并政策，国务院的相关条例虽然是公开的，但是对于如何实施、怎样实施还是只下达到相对应的十二个城市。所以非试点地区的大部分医疗保险的参保人群还是不知道的，有可能会导致在全国范围内开始实施“两险”合并政策时，还对该政策不够了解。

4 进一步落实“两险”合并的建议

4.1 完善法规稳步推进

“两险”合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署。因为目前只在试点地区进行首先尝试，所以还没有相对完善的法律法规。如果“两险”合并实施可行，那么接下来会全国范围内进行改革，就需要党中央和国务院尽快完善“两险”合并实施的相关法律法规，使“两险”合并的实施方案有“法”可遵。国家相关部门应该根据试点城市实施后发反馈进行整合，最终给出明确的条例，使“两险”合并后政策更加明确。加强“两险”合并实施的监管力度，充分保障社会保险参保人的利益。

4.2 确立明确的缴费机制和待遇支出方式

各市社保机构应该根据城市自身的生育保险和养老保险的现状制定一套适合该试点城市居民的方案。并且根据该地区居民的平均收入、参保人群的收入差距等。确立一套适合该城市的缴费机制和待遇支出方式。以辽宁沈阳为例，自2017年6月1日起，沈阳市作为十二个试点城市之一将城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施。实行退休时医保未缴足最低年限可一次性缴足。享受生育保险有关待遇时，缴费次月起享生育医疗费待遇，缴费满10个月领取生育津贴。

4.3 加大政策宣传力度

大力宣传“两险”合并实施具有重要的意义，能让人民群众明确的明白“两险”合并实施既不会影响参保人员享受生育保险待遇，也不会影响参保人员基本医疗保险的待遇。还有利于缓解生育保险收支平衡压力、减轻用人单位缴纳保险基金负担、提高相关机构管理效率。正确的宣传是为了让人们群众了解到“两险”合并实施的好处，使人们群众自觉、自愿的参与到该政策中。也可以使非试点城市的相关人群了解该政策。

5 结 论

“两险”合并实施不是取消生育保险，也不是简单的将生育保险并入医疗保险。在保留各自制度的前提下，将两险合并，使两险的参保人群能享受更多的福利。使医疗保险和生育保险的相关福利最大化。无论从哪个方面来看，“两险”合并是必然趋势。所以相关管理部门应该妥善处理好“两险”合并实施的制度和政策衔接。

主要参考文献

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