肱桡肌瓣转移与游离植皮修复肘部皮肤软组织缺损

蔡波涛 陶纯全 吴俊林 曹俊杰

【中图分类号】R622 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）02-03-0-01

肘关节骨折合并皮肤软组织缺损属于严重创伤，治疗难度大，现将肱桡肌瓣转移与游离植皮修复肘部皮肤软组织缺损报告如下：

1 临床资料

刘某某，男，47岁6月，农民。因“高处坠落伤后全身多处肿胀疼痛2+小时”于2016-01-13 10：43：06入院，入院查体：面色及睑结膜苍白；右肘部明显肿胀畸形压痛，可扪及骨擦感，右肘后可见一长约5.0cm横行皮裂口，挫伤污染，出血不止，已行清创缝合，右手指伸指功能受限，右腕部伸腕功能受限；右髂部及右髋部压痛明显，右髋关节活动受限，右膝部压痛明显，右膝关节活动受限，右下肢远端感觉运动正常。辅助检查：骨盆、右股骨、右膝关节、右肘关节、右尺桡骨DR提示：右侧髋骨多发骨折，右侧肱骨髁上及髁间粉碎性骨折；腹部B超未见外伤性异常。入院诊断：1、右肱骨髁上髁间开放性粉碎性骨折 2、右侧髋臼骨折 3、右侧髂骨骨折 4、右侧桡神经损伤 5、右肘部皮肤软组织严重挫裂伤 6、全身多处软组织挫伤，入院后给予监护、吸氧、卧床休息、患肢制动、通知病重、消肿、止痛、防感染等治疗。完善术前准备后分别于2016年1月22日在全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术”，术中见右髂骨翼粉碎性骨折，向外翻转，右侧髋臼前壁及前柱骨折，骨折端明显错移位，肌肉组织及血凝块嵌顿。术中术后输入O型CRCS7.5U，输入人血白蛋白60g，于2016年1月29日在全麻下行“右肱骨髁上、髁间骨折切开复位内固定术+同种异体骨植骨术”，右肘部开放性骨折伤口周围红肿，软组织严重挫伤，右肱骨髁间及髁上粉碎性骨折，可见4块游离较大骨碎块，波及肱骨滑车关节面、肱骨小头，尺骨鹰嘴窝骨质部分缺损，关节软骨面缺损，关节囊内积血约50ml，骨块翻转移位，周围软组织挫伤重，尺神经连续性存在，创口内未探及桡神经。术后给予防感染、消肿、止痛、促进骨折愈合等治疗。患者术后出现右肱骨骨折术后切口周围皮瓣坏死伴感染，完全坏死后予以行右肘部坏死组织切除，VSD封闭负压引流，输液抗感染对症治疗，待创面感染明显好转后于2016.3.8在全麻下行了右肘部扩创、肱桡肌肌瓣转移术，术后予以继续抗感染对症换药治疗，患者右肘部创面转移肌瓣存活，血运可，有新鲜肉眼组织生长，但右肘关节仍有脓性分泌物溢出，渗液较多，给予加强换药，抗感染治疗，并于术后10天、17天行了两次二期取大腿皮肤游离植皮术，术后予以营养神经、指导患者加强功能锻炼，患者创面逐渐愈合，植皮大部分存活，好转出院，后期通过门诊继续换药治疗，患者创面完全闭合，肘关节伸屈10-90°功能恢复可。

2 讨论如下：

1.手术方法：右肘部扩创、肱桡肌肌瓣转移术，二期游离植皮术；2.体位：仰卧位；3.显露范围：右肘部创面；4.切口：右前臂肱桡肌方向切口约10cm；5.手术过程：麻醉成功后，生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗创面后常规消毒铺巾，取出尺骨鹰嘴克氏针张力带，清除右肘部坏死及不健康组织，冲洗，取右侧肱桡肌肌瓣，游离，于皮下转移覆盖右肘部皮肤缺损处，间断缝合，术中麻醉好，病员生命体征稳定，术中出血100ml，护送病员安返病房；6.愈后情况：术后7天患者转移肱桡肌肌瓣存活，局部血运可，创面完全覆盖，术后10天，17天行了两次取大腿皮肤游离植皮术覆盖肌瓣皮肤缺损，一半以上皮瓣存活，予以加强换药治疗，患者病情好转出院，继续门诊换药。术后随访1年，出院后2月患者缺损创面完全愈合，指导肘关节伸屈活动，患者肘关节伸屈10-90°范围，基本满足日常生活，对治疗效果满意。

3 讨论：

手术技巧：肱桡肌肌瓣的设计与切取：以肱桡肌为纵轴，肘外侧肱骨外髁远侧3cm处为旋转轴点设计肌瓣。按设计先做远侧切口（最远可达前臂中下1/3处），直至深筋膜下，识别清楚肱桡肌后将其切断，在肌肉深面向近端逆行，结扎，切断进入肌肉的小血管支，注意保护好桡神经及桡侧返动脉。肌皮瓣切取后向后外侧移位修复肘后创面。

手术要点：1、肌瓣设计需合理，便于转移而不致蒂扭转导致肌瓣缺血坏死。2、肌瓣大小应与创面相适应。3、切取肌瓣应精细轻柔，层次分明。切勿损伤肌层下桡神经主干及肌瓣供血血管。

总结：肘关节创伤后皮肤软组织缺损治疗难度大，通过肱桡肌肌瓣转移与游离植皮，可大大提高转移肌皮瓣存活率，肌瓣抗感染能力强，最大限度恢复关节功能，縮短治疗时间，手术技术成熟，成功率高，患者亦较容易接收，最大限度的减少患者的痛苦及费用，得到患者的好评。