一次性球囊宫颈扩张器与地诺前列酮栓促宫颈成熟的实用性对比分析

谢力华 彭伟彬 刘 颜 肖 平

妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，妊娠晚期的引产是指通过各种人工方式诱发产程发动，使胎儿顺利分娩。主要目的为了最大限度保护母体和胎儿，阻止不良因素的继续作用，使胎儿尽快脱离不良的宫内环境，使母体的合并症或并发症得以解除与缓解。而引产能否成功，主要由宫颈成熟度决定，因此，促宫颈成熟是引产的关键点，是围产医学的重要一课。理想有效的促宫颈成熟方法应与宫颈自然成熟过程相似，不会引起子宫收缩并且不能造成子宫过度刺激，不影响子宫及胎儿-胎盘单位的血流量，不会引起胎膜早破和危害将来的妊娠[1]。促宫颈成熟的方法很多，归纳起来可以分为物理法和化学法，物理法促宫颈成熟包括:人工剥膜、气囊导管等；化学法主要为各种药物的应用。但至今尚无一种完美而又有效的方法。目前临床常采用药物促宫颈成熟，其中最常用的小剂量缩宫素安全性高，但促宫颈成熟效果不佳，尤其是宫颈评分<4分时，缩宫素引产失败率高[2]。前列腺素E2缓释剂(地诺前列酮栓)可有效促使孕足月孕妇的宫颈管消失、宫颈变软和易扩张，从而提高引产成功率，在降低剖宫产率方面起到了促进作用。但地诺前列酮栓有较多的使用禁忌证，对于既往有青光眼、哮喘病史等，也是要慎重的。因此，选择恰当的促宫颈成熟方法对引产成功至关重要。本研究采用前瞻性随机对照研究方法对我院常用的一次性球囊宫颈扩张器及地诺前列酮栓单独应用或联合使用促宫颈成熟的实用性进行比较，目的在于探讨并寻求安全有效且适合基层医院的促宫颈成熟方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年1月—2016年6月在我院住院有引产指征的初产妇94例纳为研究对象。纳入标准：①年龄：23～38周岁；②初产妇(无产引史)；③孕周核实无误；④单胎头位且胎儿存活；⑤孕周满41周；⑥妊娠期糖尿病；⑦羊水相对过少：产前B超检查提示羊水指数5～8 cm；⑧头盆相称；⑨Bishop评分≤5分；⑩无胎膜早破；无其它妊娠并发症及合并症等；无应用前列腺素、催产素禁忌证。研究开始时纳入初产妇95例，去除4例(引产过程中因疼痛不愿意继续试产者2例，地诺前列酮栓阴道后穹窿放置后脱落，不同意再次用药2例)，最终纳入研究的初产妇为91例，按照入院先后顺序编号后随机分为水囊组52例和地诺前列酮栓组39例。

1.2 诊疗方法

两组操作前均完善血尿常规、胎心监护、宫颈Bishop评分、骨盆内外测量及阴道检查、B超、脐血流S/D值、估计胎儿体重。由一个高年资医生放置一次性球囊宫颈扩张器或地诺前列酮栓，且由该高年资医生进行操作前和操作后的宫颈评分及骨盆内外测量及阴道检查、估计胎儿体重等。

1.2.1 水囊组 研究对象于下午4：00左右入小手术室，孕妇操作前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺无菌孔巾，行阴道检查，确定引产前宫颈Bishop评分；无菌窥器撑开阴道暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈、宫颈管。卵圆钳钳夹一次性球囊宫颈扩张器，沿宫颈口缓慢进入宫颈内口上方，向囊内注入无菌生理盐水150 mL，关闭导管末端，将导管向外拉，有阻力后提示子宫球囊紧贴住宫颈内口。导管末端用无菌纱布包裹后胶布固定于孕妇大腿内侧。放置结束后多普勒听胎心正常，孕妇留小手术室观察5～10 min，无不良反应及阴道出血者，出小手术室回病房自由活动。放置后助产护理人员每2 h听胎心一次，观察宫缩及胎动情况。晚上8：00左右进行胎心监护1次，如有疼痛不耐受或过强过频宫缩、胎膜早破、胎心异常、阴道出血超过月经量，可随时取出水囊。若临产，待水囊自行脱落于阴道后取出。未临产者于次日上午8:00～9:00再次进行宫颈Bishop评分，同时给予低浓度催产素(浓度0.5%，起始滴速8滴/min)静脉滴注引产，水囊放置时间不超过24 h。

1.2.2 地诺前列酮栓组 于上午8:00进行胎心监护无应激试验(NST)30 min，了解胎儿宫内状态及排除规律宫缩后。入小手术室，无菌操作下，再次进行宫颈Bishop评分后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆处，使用少量润滑剂以助放置，为确保栓剂位置适宜，将其旋转90°使其横置在穹窿处。在阴道外保留足够长的终止带以便于取出。在置入地诺前列酮栓后，嘱孕妇平卧位30 min以利于地诺前列酮栓吸水膨胀。2 h后复查，栓剂仍在原位者后可下地活动。上药后2 h、4 h、8 h各行胎心监护一次，有胎心异常、宫缩过频过强或临产则随时监护。一旦出现宫缩，予持续胎心监护了解胎心情况，并动态观察宫缩进展情况，宫缩强度及持续时间、间隔时间需由助产士将手置于产妇的子宫底部进行扪诊，根据扪诊结果，判断其是否真正进入产程。

1.2.3 终止标准 出现以下情况时应及时取出地诺前列酮栓：①出现规律宫缩(每3～4 min 1次的宫缩)同时伴进行性宫颈管消退，宫颈Bishop评分≥6分；②自然破膜或行人工破膜术；③如出现过强(一次宫缩持续时间>2 min)和过频宫缩(每10 min 5次或以上的宫缩)；④置药24 h；⑤有胎儿窘迫的迹象：胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果异常；⑥出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如胃肠道症状、发热、低血压或者阴道流血超过月经量；⑦如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。

1.3 观察指标

①孕妇放置水囊或用地诺前列酮栓16 h后行宫颈Bishop评分；②孕妇放置水囊或用地诺前列酮栓时间至临产的时间；分娩方式、产后2 h出血量；③记录胎儿宫内窘迫、宫缩过频过强及新生儿窒息例数；④孕妇从放置水囊或用地诺前列酮栓时间至临产累计胎心监护时长及累计直接护理时数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

纳入研究的在两组孕妇年龄、孕周、引产前宫颈Bishop评分及引产指征间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1～2。

2.2 两组在促宫颈成熟过程中出现的各种情况比较

水囊组有9.6%(5/52)的孕妇水囊放置时间达24 h未脱落予取出。水囊组所有孕妇均未出现过强过频的宫缩。地诺前列酮栓组有5.1%(2/39)孕妇地诺前列酮栓放置达24 h无反应予取出，有15.4%(6/39)孕妇出现了过强过频的宫缩，其中1例予硫酸镁静滴抑制宫缩治疗后宫缩未能及时抑制，同时出现胎心改变，遂行剖宫产终止妊娠；2例地诺前列酮栓取出后，加用缩宫素引产未成功行剖宫产；3例取出地诺前列酮栓后过强过频的宫缩缓解，进入产程并成功经阴道分娩。

2.3 两组孕妇妊娠结局比较

两组宫颈Bishop评分、分娩方式、引产成功率、产后2 h出血量以及新生儿窒息率间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3；但引产至临产时间、引产至临产累计胎心监护时长及累计直接护理时数间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组孕妇均未发生产褥感染。

组别例数年龄/岁孕周/周引产前宫颈Bishop评分/分水囊组5226.9±2.639.3±1.53.6±1.1地诺前列酮栓组3926.7±2.539.6±1.83.8±0.8t/20.36940.22280.1655P>0.05>0.05>0.05

表2 两组引产指征比较 n(%)

组别例数宫颈Bishop评分/分引产至临产时间/h分娩方式12h后提高宫颈评分阴道分娩剖宫产引产成功率水囊组528.15±2.14.18±1.0216.5±3.2641(78.9)11(21.1)44(84.6)地诺前列酮栓组397.91±1.23.21±1.259.0±2.1431(79.5)8(20.5)34(87.2)t/20.17450.783712.40280.00550.1196P值>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05组别例数产后2h出血量/mL新生儿窒息数累计胎心监护时长/h累计直接护理时数/h水囊组52280±58.3203.24±4.152.98±2.26地诺前列酮栓组39210±52.362(5.13)8.50±2.316.18±2.76t/25.92122.72633.02692.0968P>0.05>0.05<0.05<0.05

3 讨论

宫颈成熟与否是引产能否成功的关键，目前临床上评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop法，Bishop评分越高，说明宫颈越成熟，引产越容易成功，一般认为，只有Bishop评分超过7分者，才可直接引产；而低于7分的，为确保引产效果，之前必须先促宫颈成熟[3]。评分>9分时引产成功率为100%，评分≤6分时失败率达20%[1]。近年来一次性球囊宫颈扩张器与地诺前列酮栓在足月妊娠促宫颈成熟中得到广泛使用，两者均能有效地提高宫颈Bishop评分，本研究显示：一次性球囊宫颈扩张器与地诺前列酮栓使用后能有效提高宫颈Bishop评分，且两者间差异均无统计学意义。

水囊通过机械扩张和直接压迫作用扩张宫颈，诱发宫颈反射出现，同时还剥离了下段子宫胎膜，使蜕膜细胞内的溶酶体破坏，释放出磷酸脂酶A2从而增加内源性前列腺素合成，改善宫缩，且不良反应少。国外有报道，一次性球囊宫颈扩张器在足月妊娠孕妇引产中并不增加孕妇及胎儿感染风险[4]，Vaknin Z等[5]甚至认为因为出现子宫过度刺激的风险低，一次性球囊宫颈扩张器可用于瘢痕子宫。本研究没有1例发生产褥感染或其他的并发症。前期的水囊引产多将导管放置在阴道内，导管无持续牵拉，故水囊处于游离状态，不能有效压迫宫颈，且水囊可移位，增加了感染风险。本研究严格无菌操作、严密观察并调整水囊位置，使之能保持持续的牵引状态，既压迫宫颈，同时也预防宫内感染的发生。

宫颈在组织学上主要是由上皮、平滑肌、结缔组织、腺体和基质等组成。其中结缔组织85%以上。宫颈成熟度与宫颈组织生物化学变化紧密相关，与妊娠周数关系不大。地诺前列酮栓为可控释前列腺素PGE2阴道栓剂，可在局部缓慢释放外源性PGE2，主要是激活内源性前列腺素E2释放，达到促宫颈成熟目的。其作用机制[6]包括3个：一是作用于宫颈结缔组织，使胶原酶和弹性蛋白酶的活性增强，引起的胶原纤维断裂、溶解和含量减少。同时使基质中的硫酸角质素和透明质酸增加，蛋白多糖含量和结构发生变化，使宫颈水分增加，胶原纤维减少、疏松、重排。从而促进宫颈软化，顺应性增加；二是对宫颈和子宫平滑肌起作用，使宫颈平滑肌松弛，宫颈易扩张；对子宫体平滑肌则有收缩作用，诱发宫缩，加强产力，达到引产目的；三是促使内源性前列腺素E2产生，使子宫肌细胞间缝隙连接结构的数量增加，提高子宫对催产素的敏感性。其优点是避免了口服药物的药量难以控制和胃肠道反应，因其在局部缓慢释放外源性PGE2，从而避免多次阴道操作等，而且用药后临产时间短，明显短于水囊组，差异有统计学意义。PGE2具有促宫颈成熟和引发宫缩的双重作用。

一次性球囊宫颈扩张器促在宫颈成熟、引产成功率、产后出血量以及新生儿窒息率等方面跟地诺前列酮栓无明显差异。但地诺前列酮栓价格较高，须储藏在-10℃至-20℃的冰冷冻室中，取出后立即使用。且地诺前列酮栓容易引起子宫强直性收缩，频繁宫缩容易造成胎儿窘迫，羊水栓塞等严重合并症[7]。国内也有曾报导使用地诺前列酮栓致子宫破裂[8]。放置地诺前列酮栓后最早出现宫缩在用药后1 h。一旦出现宫缩，予持续胎儿电子监护动态观察宫缩进展及胎心情况，增加了胎心监护时长，也增加了产妇的住院费用。宫缩大多呈渐进性增强，需要助产士专人管理产妇，手置于产妇的宫底部，扪诊宫缩情况，了解宫缩强度、持续时间、间隔时间，判断其是否进入临产期。需要严密观察宫缩、胎心以及母体不良反应。明显增加了医护人员的直接护理时间，对护理水平要求较高。一次性球囊宫颈扩张器放取方便，无明显不适，且价格低，操作简单，不增加母儿感染率，未发生过频过强宫缩，具有安全性高及成本低廉等优点，特别适合基层医院使用。

参考文献

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[2] 邵 伟，魏凤亭.低位小水囊在晚期妊娠引产中的应用观察[J].中国社区医师(医学专业)，2012(10):162.

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[5] VAKNIN Z，KURZWEIL Y，SHERMAN D． Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction:a sys-tematic review and meta analysis[J]． Am J Obstet Gynecol，2010，203(5):418-429．

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[8] 曲学玲，刘立正.普贝生引产致子宫破裂 1 例[J].中国医药指南，2012,10(21):269-270.