用注射用灭菌蒸馏水与5%葡萄糖建立人工腹水在子宫肌瘤经皮微波消融治疗中的对比研究

苏鸿辉 吴玉帆

子宫肌瘤是困扰育龄妇女的常见子宫良性病变。随着女性婚育年龄的推迟，未婚育女性发病率也在增高，并且随着科学家对子宫作用的深入研究，传统子宫切除治疗已不能较好地满足临床治疗需求[1-8]。各种微创治疗子宫肌瘤的方法应运而生，尤以2007年开始应用于临床的超声引导下经皮子宫肌瘤微波消融技术以其创伤小、治疗后患者症状可有效减轻或消除等突出优势发展迅猛[9-18]。盆腔组织器官复杂多样，尽管目前尚未有经皮微波消融治疗子宫肌瘤导致严重并发症的文献报道，但对于后位尤其是后屈后倾位子宫的后壁肌瘤穿刺植入微波天线的难度及潜在的风险等都是不容忽视的问题。特别是神经组织对热比较敏感，邓凤莲等[19]曾报告海扶刀治疗子宫后壁肌瘤时灼伤神经导致下肢感觉异常。微波消融肝癌时损伤肠管、膈肌等邻近组织器官也陆续有文献报告[20]。因此，了解微波的正确使用技巧以及做好相关的预防措施相当重要。使用人工腹水隔开以及冷却保护一些特殊部位的肌瘤周围组织器官不失为一种行之有效的方法，而该方式也已广泛应用于肝肾等肿瘤的消融治疗。该研究也把该方式尝试用于子宫肌瘤的消融。那么应该选用哪一种液体作为建立人工腹水的成分更好呢？目前临床上用于建立人工腹水的液体品种主要有几种：生理盐水、5%葡萄糖水以及注射用灭菌蒸馏等。至于这几种液体用于建立人工腹水在临床实际使用方面孰好孰坏呢？目前尚未有文献报告，本研究选用临床上常用的注射用灭菌蒸馏水与5%葡萄糖这两种成分差异较大的液体作为人工腹水成分，研究其在经皮微波消融治疗子宫肌瘤中的作用是否有差别，以建议临床选择更为合理的人工腹水成分。

1 资料与方法

1.1 资料

收集本院2014年7月—2015年9月接受超声引导经皮穿刺微波消融(UPMWA)治疗子宫肌瘤的患者30例。

1.2 仪器设备

微波肿瘤治疗仪采用亿高公司型号为ECO-100C的微波消融仪，微波发射频率2 450 MHz，功率30～70 W连续可调。微波消融天线为14 G内水冷、植入式硬质缝隙发射天线，天线长15 cm，发射缝隙宽1 mm，距针尖顶端1 cm；超声仪采用日立-小二郎神(型号：HITACHI Avius)彩超仪，探头频率2.5～4.5 MHz，配有低机械指数造影功能；PTC针使用日本八光18 G，长15 cm PTC针。

1.3 操作方法

按随机化原则将30例患者分成2组，一组使用注射用灭菌蒸馏水水(注射用灭菌蒸馏水组)建立人工腹水，另一组使用5%葡萄糖(5%葡萄糖组)建立人工腹水。患者植入微波天线前，超声实时监测下用18 G PTC针经腹部插入子宫与肠管之间的间隙，接上1000 mL注射用灭菌蒸馏水或5%葡萄糖持续滴注，建立人工腹水，把与子宫相邻的重要组织器官，特别是肌瘤与邻近的肠管隔开，避免热损伤，然后开始微波消融治疗。

1.4 观察指标

①观察建立人工腹水后的超声图像情况，是否有利于手术操作；②利用B超观察腹水的吸收时间，腹水的吸收情况与腹胀的改善情况密切相关。本研究为了方便对比，术毕不对腹水进行抽吸干净。③术后随访3个月，是否发生邻近组织器官的热损伤。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，对注射用灭菌蒸馏水组与5%葡萄糖组吸收天数的对比使用配对样本均数的t检验，P<0.05为差异有统计学意义；而注射用灭菌蒸馏水组与5%葡萄糖组是否并发子宫邻近组织器官灼伤情况对比，使用配对样本卡方检验的Fisher精确检验方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的超声表现比较

用注射用灭菌蒸馏水建立人工腹水时，发现腹水透声良好，肠管等组织与子宫或肌瘤间界限清楚(图1～2)，有利于术野的显示；而用5%葡萄糖建立人工腹水时，特别开始注入量不多时，于组织较疏松的地方容易被软组织吸收，形成组织水肿样图像(图3～4)，对术野与周围组织器官的分隔、对比显示不甚明显，而当注入5%葡萄糖量较多时这种差别逐渐淡化。

2.2 两组术后腹水吸收情况比较

注射用无菌蒸馏水组腹水吸收时间为1～3天，其中1天吸收干净4例，2天吸收干净7例，3天吸收干净为4例；而5%葡萄糖组腹水吸收时间为2～5天，其中2天吸收干净3例，3天吸收干净7例，4天吸收干净为3例，5天吸收干净为2例。两组患者腹水吸收时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组并发症情况比较

5%葡萄糖组中有1例发生膀胱壁轻度灼伤，其余14例随访3个月未发现灼伤子宫邻近组织器官；而注射用灭菌蒸馏水组随访3个月均未发现灼伤子宫邻近组织器官；两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

子宫肌瘤是育龄女性的最常见良性肿瘤。随着女性婚育年龄的推迟，近年来未婚育女性发病率呈逐渐增高趋势，而传统的子宫切除治疗手术，因其创伤大，使患者丧失生育能力，还可能引起盆腔脏器脱垂、卵巢早衰、心理问题及性生活质量下降等，已不再能够满足临床的治疗需求[1-8，20]。因此，各种微创治疗手段如腹腔镜子宫剔除术、介入栓塞术、高强聚焦超声治疗以及经皮子宫肌瘤微波消融术等等如雨后春笋般涌现，保留子宫的微创疗法得到长足发展[21]。超声引导经皮穿刺微波消融治疗子宫肌瘤虽然从2007年始应用于临床，但凭其创伤小、治疗后患者临床症状可有效减轻或消除的独特优点，近年已逐渐发展成熟并普及于临床[9-17]。

盆腔组织器官复杂多样，而且随着近年来接受腹盆腔手术的女性增多,手术引起的腹盆腔脏器黏连不得不引起重视,特别是紧邻周围组织器官的浆膜下肌瘤的消融治疗，消融时稍不留意就很可能由于热量的传导波及周围组织器官，导致周围组织器官的灼伤，甚至可能引起严重的并发症。因此，如何在完全消融子宫肌瘤的情况下，保护其周围的组织器官，已经成为关注的重点。人工腹水隔离方法作为一种效果确切、操作简便的方式已被广泛应用于肝肾等肿瘤的消融治疗，本研究尝试把该方式用于子宫肌瘤的消融。本研究选用注射用灭菌蒸馏水以及5%葡萄糖两种临床上常用的液体成分差异较大的液体作为人工腹水的成分，研究这两种液体在为子宫肌瘤微波消融保驾护航中作用的差异。

从图像效果上看。注射用灭菌蒸馏水建立人工腹水获得的图像效果比较好，腹水透声良好，肠管等与子宫或肌瘤于腹水中分界清楚；而5%葡萄糖获得的图像效果相对差一点，特别刚开始注入量不多时，于组织较疏松的地方容易被软组织吸收，形成组织水肿图像，虽然同样能起到隔开组织器官的作用，但相比之下，从图像辨识度上看，灭菌蒸馏水建立起来的人工腹水图像效果要略优于5%葡萄糖建立起来的人工腹水。

从术后腹水的吸收恢复情况看。注射用灭菌蒸馏水的吸收天数为1～3天，均数为2天，5%葡萄糖的吸收天数为2～5天，均数为3.27天。注射用灭菌蒸馏水组与5%葡萄糖组吸收天数对比，差异有统计学意义(P<0.05)。机体对注射用灭菌蒸馏水的吸收要快于5%葡萄糖的吸收。从临床随访情况来看，使用注射用灭菌蒸馏水术后患者腹部的不适感持续时间要明显短于5%葡萄糖。这可能与两种液体的成分、性质不同所致，注射用灭菌蒸馏水属于低渗液体，而5%葡萄糖属于高渗胶体液。机体对其吸收的情况不尽相同，导致术后吸收天数的差别。此外，5%葡萄糖属于富营养液体，容易导致术后腹腔粘连。

从并发症的发生情况看。用注射用灭菌蒸馏水与5%葡萄糖建立人工腹水，同样能达到隔开子宫周边组织器官的目的。该研究中使用5%葡萄糖建立人工腹水的患者中有1例发生膀胱壁轻度灼伤，后经抗感染治疗后痊愈。目前尚未有文献报告使用5%葡萄糖可能导致周边组织器官灼伤，原因考虑为剖腹产术后，膀胱壁与子宫粘连，导致隔离液无法分开，或者因该患者术前没有留置导尿管，术中膀胱涨尿比较厉害，使膀胱壁紧紧贴着消融的子宫肌瘤，热量从肌瘤波及到膀胱壁导致轻度灼伤，其余14例随访3个月未发现灼伤子宫邻近组织器官；而使用注射用灭菌蒸馏水建立人工腹水的15例患者随访3个月均未发现灼伤子宫邻近组织器官。注射用灭菌蒸馏水组与5%葡萄糖组是否并发子宫邻近组织器官灼伤情况对比研究，差异无统计学意义(P>0.05)，也就是说从预防子宫邻近组织器官灼伤的作用看，使用注射用灭菌蒸馏水与5%葡萄糖无统计学上的差异，两者均能达到目的。

综上所述，使用注射用灭菌蒸馏水建立人工腹水无论对于术中图像的辨别，还是术后患者的吸收恢复情况都要明显优于使用5%葡萄糖水建立人工腹水。而在预防子宫邻近组织器官灼伤方面，不管使用注射用灭菌蒸馏水或5%葡萄糖都能达到同样的目的。

参考文献

[1] HAIN, ZHANGJ, XUR, et al. Percutaneous microwave ablation with artificialascites for symptomatic uterine adenomyosis: initial experience[J]. Int J Hyperthermia. 2017, 33(6)：646-652.

[2] LIU H, ZHANG J, HAN ZY, et al.Effectiveness of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for symptomatic uterine fibroids: a multicentre study in China[J]. Int J Hyperthermia， 2016， 32(8):876-880.

[3] BING-SONG Z, JING Z, ZHI-YU H, et al. Unplanned pregnancy after ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of uterine fibroids: A follow-up study[J]. Sci Rep， 2016 6(6):18924.

[4] YANG Y, ZHANG J, HAN ZY, et al. Ultrasound-Guided Percutaneous Microwave Ablation for Submucosal Uterine Fibroids[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014，21(3):436-441.

[5] KHAN AT, SHEHMAR M, GUPTA JK. Uterine fibroids: current perspectives[J]. Int J Womens Health, 2014, 6: 95-114.

[6] VAN DER KOOIJ SM, ANKUM WM, HEHENKAMP WJ. Review ofnonsurgical/minimally invasive treatments for uterine fibroids[J]. CurrOpin Obstet Gynecol, 2012, 24(6): 368-375.

[7] FENG L, ZHANG J, WEN B, et al. Uterine myomas treated with microwave ablation: The agreement between ablation volumes obtained from contrast-enhanced sonography and enhanced MRI[J]. Int J Hyperthermia， 2014， 30(1):11-18.

[8] 胡喜珍，梁 彤.全子宫与次全子宫切除术治疗子宫肌瘤对女性卵巢功能的影响[J].现代医院,2017,17(4):551-553，557.

[9] RUI-FANG XU, JING ZHANG, ZHI-YU HAN, et al. Variables associated with vaginal discharge after ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for adenomyosis[J]. Int J Hyperthermia, 2016,32(5):504-510.

[10] YANG Y, ZHANG J, HAN ZY, et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for adenomyosis: efficacy of treatment and effect on ovarian function[J]. Scientific reports， 2015，5:10034.

[11] XIA M, JING Z, ZHI-YU H, et al. Research of dose-effect relationship parameters of percutaneous microwave ablation for uterine leiomyomas-a quantitative study[J]. Sci Rep, 2014,30(4)：6469.

[12] XIA M, JING Z, ZHI-YU H, et al. Feasibility study on energy prediction of microwave ablation upon uterine adenomyosis and leiomyomas by MRI[J]. Br J Radiol, 2014，87(1040):20130770.

[13] ZHAO WP, HAN ZY, ZHANG J, et al. A retrospective comparison of microwave ablation and high intensity focused ultrasound for treating symptomatic uterine fibroids[J]. Eur J Radiol，2015,84(3)：413-417.

[14] YANG Y, ZHANG J, HAN ZY, et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for submucosal uterine fibroids[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2014, 21(3): 436-441.

[15] 郝艳丽,张 晶,韩治宇,等. 经皮微波消融治疗无蒂浆膜下子宫肌瘤37 例[J]. 中国生育健康杂志, 2014, 25(2): 123-125.

[16] 郝艳丽,张 晶,韩治宇,等.子宫肌壁间子宫肌瘤经皮微波消融后中远期疗效研究[J]. 中华医学杂志, 2014, 94(9): 664-666.

[17] 杨 宇,张 晶,韩治宇,等.超声引导经皮微波消融对子宫腺肌症患者卵巢功能影响[J]. 中国生育健康杂志, 2014, 25(2): 133-135.

[18] 丁建民,经 翔,王彦冬,等.射频和微波消融治疗肝癌并发症分析[J]. 中华超声影像学杂志,2012,22(6):500-504.

[19] 邓凤莲,姜振东,邹建中,等. 高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床并发症分析[J]. 临床超声医学杂志,2010,12(5):326-328.

[20] CLARKE-PEARSON DL, GELLER EJ. Complications of hysterectomy[J]. Obstet Gynecol, 2013，121(3):654-673.

[21] VAN DER KOOIJ SM, ANKUM WM, HEHENKAMP WJ. Review of nonsurgical/minimally invasive treatments for uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2012,24(6):368-375.