门诊慢性伤口患者满意度调查分析与对策

张其健 贺爱兰 戴薇薇 唐琼芳 田含章

患者满意度是指患者由于健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗服务产生某种期望，并基于这种期望对所经历的医疗服务情况进行的评价[1]，是衡量医疗服务质量的重要指标。患者满意度调查作为一种医院管理的方法已被普遍使用[2]。门诊作为医院服务第一线，是面向社会的重要窗口，是患者对医院评判的第一印象。门诊患者满意度是一个主观评价指标，通常包括患者对医务人员服务态度、就诊环境、医生技能、收费水平以及设备设施等的满意状况[3]。

伤口专科护理门诊既是门诊的窗口，同时又是业务部门，接诊患者依从性较差、伤口类型复杂、门诊量大，因此，伤口护理质量直接影响了患者的就医体验[4]。我院是以造口治疗师(Enterostomal Therapist，ET)为主导的伤口专科护理门诊，有专职护士4人，均为取得伤口/造口专科护理资质的护士，1人为全日制硕士研究生，设护士长1名，立足伤口专科护理管理和专科业务水平的提高，年门诊量达15 000余人次，伤口类型构成中难愈性慢性伤口超过50%。根据部门特点，我们对伤口专科护理门诊进行了满意度调查，了解门诊慢性伤口患者的诊疗需求与体会，力求为提高伤口护理水平，改善患者就诊感受提供重要依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

慢性伤口为在各种复杂的内外因作用下，经过正常、有序、及时的诊疗过程仍不能达到解剖和功能上的完整状态的伤口。临床上常指因各类原因形成创面，经超过一个月的治疗未愈合、仍无愈合倾向的伤口[5]。因此，以该定义为依据，综合考虑调查研究的可行性，将研究对象纳入标准设定为2016年6月—2017年5月在我院伤口专科护理门诊就诊，换药时间持续10天，换药次数>4次的慢性伤口患者。

1.2 指标体系

伤口专科护理门诊满意度调查表是由医院成立调查专家小组设计制定，由门诊部、护理部及伤口专科护士多次针对调查指标召开专题讨论，按照有关文献门诊测评体系要求[6]，结合医院实际制定出10个指标，10个指标中既涵盖门诊患者对环境、设施、服务态度的评价，也针对部门特点对伤口处理过程中感受及效果进行评价。各指标使用五级Likert量表法，分为非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意。

1.3 调查方法

采用现场问卷调查法。由伤口专科护理门诊的专职人员对换药时间持续10天，换药次数>4次的慢性伤口患者，在其终止伤口换药或伤口痊愈停止伤口换药时向患者发放调查表，由患者独立逐项填写，未成年人由其监护人填写，发放调查表过程中，向患者说明调查目的，要求真实不记名填写，保证填写结果真实可靠，问卷当场收回。

1.4 统计方法

调查的数据通过EXCEL软件录入并统计，使用均数±标准差对计量资料进行描述，用构成比对计数资料进行描述。再逐项进行评价分析，找出问题，将患者所反应的意见与建议集中收集，向相关人员进行反馈，要求进行整改，并将整改措施以书面形式报门诊部和护理部，进行督查和质量改进。

2 结果

2.1 基本情况

共调查288名患者，其中男性167人，女性121人，年龄2～92岁，平均年龄(45.81±19.19)岁。患者的一般资料见表1。

2.2 伤口类型

调查对象伤口类型以手术后不愈为主，占比>50%，其次是外伤后不愈伤口，动脉溃疡最少，具体构成情况见表2。

2.3 就诊途径

接受满意度调查的288名患者当中，绝大部分(56.9%)均为在门诊其他专科就诊之后来我中心处理伤口，一部分患者为病房医生推荐，极少部分通过病房会诊过后来我中心继续治疗，见表3。

表1 患者一般资料 (n=288)

表2 患者伤口类型构成情况 (n=288)

表3 患者就诊途径构成情况 (n=288)

2.4 满意度调查

本次调查所用满意度调查表设立了环境设施、等候时间、服务态度、技术水平、告知事项、处理疗效和隐私保护等10个条目调查患者满意度，结果如表4所示，整体满意度较高，极少部分选择“不太满意”和“一般”，满意的项目集中在环境设施、服务态度方面，等候时间的满意程度相对较低。

表4 患者满意度调查 [n=288，n(%)]

2.5 患者关注项目

进一步分析患者自身关注的项目，可见患者对费用问题关注度相对较低，对技术水平和服务态度关注程度最高，见表5。

表5 患者关注项目调查 (n=288)

3 讨论

患者就医过程涉及两大主体——医护人员和患者，分别是医疗服务的主体与接收者，因此，患者满意度主要受以下几方面影响：①医院因素：指医院的影响力、科室设置、硬件设备、诊疗环境等；②患者因素：指患者的性别、年龄、教育程度、收入水平与医疗花费、健康期望与诊疗效果等; ③医疗服务主体因素：包括医护卫生人员的服务态度、诊疗水平等[7-9]。本研究针对医疗服务主体因素进行深入调查，在原服务模式基础上探索优化策略，以进一步提高患者就诊体验。

根据调查结果，笔者将从满意度调查条目内容、患者关注项目、就诊途径的科学化等进行分析，总结经验，针对问题制定解决方案，并提出下一步改进满意度调查质量的策略。

3.1 改进非医疗服务，改善就诊体验

在满意度调查的10项条目中“就诊等候时间”满意度最低，提示患者对于非医疗技术服务的不满主要表现在等候时间上。据中华医学会某调查显示：非医疗技术问题引发的纠纷占医患纠纷的 74.4%[10]；同时据另一文献显示，非医疗技术服务在患者满意度总评价体系中的权重值为55%。从中可看出，改善非医疗技术服务的缺陷，在提高医院整体医疗质量和患者满意度中扮演着十分重要的角色。候诊时间长、检查时间长是三甲医院普遍存在的现象。一方面，需要医院从优化流程，提升整体效率的角度考虑解决该问题。另一方面，需要从满意度内涵的角度出发，考虑如何借助必要的手段，缓解患者的心理感受，进而改善体验[2]。

为减少患者等候时间，改善就诊体验，根据部门特点，我们优化就诊流程和环境，提高工作效率，采用二次分诊方法，在伤口专科护理门诊领取序号牌候诊，危重症、70岁以上的老人及学龄儿童优先，同时根据不同诊间的伤口处理快慢进行排序调整；先评估处理伤口，再收费，告知患者诊疗卡内充值，诊间直接挂号、收费；简单伤口，如皮肤活检拆线，卡内未充值患者，也可先划价，等候期间即可去门诊收费处缴费；同时医院门诊区域提供免费WIFI，候诊区有闭路电视进行医院、专科宣传及科普教育，诊间内提供伤口健康教育手册和慢性伤口书籍阅读等。通过一系列的措施和医务人员良好的服务态度，使患者在需要等候时对医务人员解释的满意度达100%。

3.2 关注患者知情、选择权，维护患者自主和尊严

在满意度调查的10项条目中患者对伤口情况、处置措施及换药后注意事项告知的满意度较低，提示患者的知情选择权应引起医务人员的高度重视。知情权及选择权是患者的基本权利，患者对疾病有认知的权利，认知包括疾病的性质、严重程度、治疗手段、愈后效果、以及致病原因和注意事项等，知情权是通过医者的告知义务实现的[11]。

由于伤口专科护理门诊工作节奏快，人员流动大，工作流程繁琐，处理方法各异等特点，加上患者年龄跨度大、文化水平参差不齐以及护理人员不固定、能力经验不足等原因，导致工作中各种告知履行不到位，或患者不能充分理解的情况。因此，在进行健康教育时应注重具体细节化、深入化、个体化，力求让患者听清楚，记明白，会执行[12]。在实际工作中我们根据接诊患者的时间、不同的伤口处理阶段、患者经济状况及依从性等方面履行各种告知义务，如从目前伤口状况、影响伤口愈合的因素、伤口处理方案、选择敷料的类型及价格、伤口可能的进展和预后，到不同伤口类型的健康教育及换药后注意事项等，进行全程、动态的告知。重视患者的知情选择权就能更好地尊重患者的人格尊严，维护患者的自主权，从而缓解医患矛盾，减少医疗纠纷，提高患者就诊满意度。

3.3 提高伤口专科护理技术水平， 提升患者满意度

从患者对技术水平、服务态度、就医方便性、费用和减轻疼痛等方面的关注程度来看，70.1%的患者更关注技术水平，为患者最为关注的项目。因此作为伤口专科护理门诊的主体，伤口专科护士的专业护理技术水平的精进是开展伤口优质护理服务的根本[13]。伤口门诊是门诊重要的窗口之一，同时也是门诊治疗区，有它的独特性，医护人员不但需要良好的服务态度，更需要有精湛的技术和丰富的知识。慢性伤口伤情复杂，治疗难度大,费用高，对患者的生活和工作质量都造成较大的危害，同时患者及家属期望值也较高。对此，我科每月组织个案分析与汇报讨论会，通过文献查找、经验总结、头脑风暴，针对疑难病例的处置讨论最佳治疗方案，分享最新伤口指南和科研证据，旨在全面提高专科护士技术水平，为患者提供最佳临床实践技术。

3.4 多学科协作,保障患者安全

随着伤口湿性愈合理论在我国的推广和造口治疗师的培养，慢性伤口护理逐渐由医生为主导向以造口治疗师为主导转变。很多医院已成立伤口护理中心或伤口护理小组，由全职或双职造口治疗师或伤口专科护士全程负责患者的慢性伤口护理工作[14]。以慢性伤口护理为主要内容的门诊伤口护理工作正逐步得到医院管理者和门诊医护人员的重视[15]。在医院和门诊部、护理部领导的支持下，我院伤口/造口/失禁专科护理发展始于2007年，培养了我院第一位国际造口治疗师，之后相继培养了ET 9名、国际伤口治疗师5名、伤口专科培训护士1名，失禁专科培训护士1名。

从患者到伤口专科护理门诊就诊的途径调查中可以看出，有82.9%的患者是由其他医疗门诊转诊或病房医生推荐的，说明伤口专科护士的作用及影响力逐步得到了医生的认可和信任。但慢性伤口患者的护理是一项复杂且耗时的工作，需要跨学科团队的支持[13]。因此除医生介绍或转诊患者外，与各专科医生的沟通协作也是密切且有效的，具体做法是：双向转诊，有效规避风险；达成一致，共同决策与分担。如门诊患者以伤口问题首次就诊的是伤口专科护理门诊，根据评估判断患者可能存在血管问题、自身免疫系统问题或长期溃疡恶变等问题时，就会及时指导患者转诊医疗，明确诊断。住院患者申请疑难伤口病例会诊时，评估患者后首先与主管医生沟通，了解患者前期治疗情况和申请会诊的目的，将评估结果和处理方案与医生交换意见达成一致，如遇到需进行保守性锐器清创、拆除缝线、扩开引流、出血风险等情况时，取得医生及患者同意，请医生参与跟患者共同谈话，必要时签署知情同意书。对确认有治疗难度、操作难度及潜在纠纷的患者，由门诊的造口治疗师牵头，邀请相关科室医生及患者家属，在律师的见证下，进行高风险谈话，既有效规避了风险，又提高了专科护理质量。总之医护间充分的沟通与协作会有益于在诊断、治疗护理等方面的统一，降低或消除诊断的差异，共同承担可能的医疗风险。

3.5 质量改进

目前，在对患者满意度的研究上，我科尚处于理论分析阶段，以满意率调查为主导，未进行实证研究，还处于满意度调查初期，下一步准备在构建系统测评患者满意研究体系方面着力，精进研究方案。

据KOTLE(1994)的定义，顾客对某种产品的感知效果与其期望值经对比后所产生的满意或失望的感觉状态就是满意度[16]。可以说患者满意度描述的是主管的心理状态和自我体验。在评价过程中难以避免会产生主观上的偏倚，本调查表在设计过程中，在调查时间的控制方面，选择就诊后短暂停留或痊愈时健康教育的过程中，对整体就诊过程感觉进行初步评定。将调查表项目满意度程度设计为非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意五个层级。同时，在结果统计过程中，将比较满意一项纳入满意类，使满意的比例增高，一定程度影响准确性和对不满意情况的分析。且未细化划分三级指标。因此，门诊满意度调查表设计项目和层级可以进一步改进。

伤口专科护理门诊既是门诊的一部分，同时又是专业技术性较强的业务科室，在慢性伤口患者就诊过程中，我们既需要不断提高专科护理水平，减轻患者痛苦，促进患者早日康复，同时也要改善医疗服务和就诊体验，提高患者在就诊过程的方便性、舒适性、可靠性和安全性，以此来提高患者满意度，增强医院的核心竞争力。

参考文献

[1] 范关荣, 杜天翼, 王 彤, 等. 上海市公立医院病人满意度状况和影响因素研究[J]. 中国医院管理, 2015, 35(12): 13-16.

[2] 袁 叶, 李 蕾. 湖南省某综合医院门诊满意度调查[J]. 中国卫生产业, 2015(26): 51-53.

[3] 张 柠, 孙冬悦, 周海清. 大型综合性医院门诊患者满意度影响因素分析[J]. 中国医院, 2011, 15(10): 25-27.

[4] 赵 静, 陈铭霞, 李华珠, 等. 伤口专科护理门诊个案化管理模式的构建及效果评价[J]. 全科护理,2016, 14(21): 2235-2237.

[5] 付小兵．慢性伤口诊疗指导意见[M]．北京: 人民卫生出版社. 2011.

[6] 李建刚, 杨 震, 孟 馥, 等. 患者满意度及其测评工具研究综述[J]. 现代医院管理,2010(6):4-7.

[7] CAREY RJ, POSAVAC EJ. Using Patient Information to Identify Areas for Service Improvement[J]. Health Care Manage Rev, 1982, 7(2): 43-48.

[8] WEISMAN CS, NATHANSON CA. Professional Satisfaction and Client Outcomes: A Comparative or Generational Analysis[J]. Medical Care, 1985, 23(10): 1179-1192.

[9] HAFER JC, JOINER C. Nurses as Image Emissaries：Are Role Conflicts Impinging on a Potential Asset for an Internal Marketing Strategy？[J]. J Health Care Mark, 1984(1): 23-35.

[10] 邓梦筑, 耿仁文. 非医疗技术因素对门诊患者满意度的调查与分析[J]. 中国医院管理, 2013, 33(9): 35-37.

[11] 叶建华, 冯占春, 何莎莎. 病人个人特征对门诊服务满意度的影响[J]. 医学与社会, 2009, 22(2): 34-35.

[12] 朱子兴, 郑剑文. 患者伤口换药认知现状与提高换药满意度的相关措施分析[J]. 中国医学创新, 2015, 12(2): 68-71.

[13] KEVIN WOO. 伤口护理管理的新进展[J]. 护理管理杂志, 2013, 13(11): 767-769.

[14] 黄漫容, 陈 利, 李敏宜, 等. 伤口护理记录单的设计与应用[J]. 中国护理管理,2011,11(4): 85-86.

[15] 陈 珏, 王 蓓, 张玲娟, 等. 精益管理在门诊伤口管理中心流程改造中的应用[J]. 解放军 护理杂志, 2015, 32(11): 47-48.

[16] 宋 勇, 贺少雄. 患者满意度分析及其在现代医院管理中的应用[J]. 现代医院, 2008, 8(8): 113-114．