超声引导自动活检术在咽部实性肿瘤诊断中的应用价值

刘舜辉，吴秀艳，刘倚河

解放军第175医院/厦门大学附属东南医院 超声科，福建 漳州 363000

引言

耳鼻咽喉肿瘤在全身肿瘤的患病率中相对较高，其中咽部因其特有的解剖关系，在耳鼻咽喉肿瘤中发病率最高，约占耳鼻咽喉肿瘤的54.8%，咽部肿瘤恶性与良性的比率为23:13[1]，且多数肿瘤位置较深，比较隐蔽，不容易进行活检取材[2]，临床上确诊肿瘤性质较为困难。如何精确、安全地在极其微创的条件下准确获取活体标本并且不引起严重并发症一直是临床与超声医生的梦想[3]。随着超声医学与穿刺活检技术的快速发展，我们把超声引导自动活检术应用于咽部实性肿瘤，旨在研究该方法在咽部实性肿瘤诊断中的价值。本文是对该方法在我院3年来的临床应用进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年12月因咽部肿瘤来我院五官科住院并手术的患者18例，年龄23～61岁，平均（32.1±2.3）岁，其中男性11例，女性7例，肿瘤均为单发，直径10～37 mm。所有患者术前常规超声检查肿瘤均能在超声下显像，并且无严重的心肺功能、凝血功能及肝肾功能不全。

1.2 仪器

使用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，C9-5ec腔内探头、频率5～9 MHz，厂家配套穿刺引导架。活检枪为日本TSK株式会社生产的全自动型活检枪，穿刺针型号18 G、长度约200 mm、针突长度11～22 mm。

1.3 方法

患者术前禁食4～6 h，体位采用仰卧位、头微后仰。充分张嘴，穿刺前用无菌探头套包裹的腔内超声检查，确认肿瘤的位置、大小、内部回声及活动度，观察肿瘤内血供及周边血流情况，选择最佳进针部位和进针方向，根据肿瘤大小选择针突长度，穿刺路径尽量避开大血管。常规消毒术野皮肤，用2%的利多卡因局部麻醉直达肿块包膜，然后更换无菌探头套包裹穿刺探头，固定穿刺引导架，再次确认进针部位及角度，穿刺针沿引导槽缓慢进针至肿物边缘或稍深人肿物内部，穿刺针穿刺方向对准病灶实性部分，并确保穿刺针路径在安全范围内，确认针尖所处位置后按动穿刺枪切割开关取材，退针后用无菌棉棒压迫穿刺点止血3～5 min。为避免一次取材标本量不够以及取材次数过多增加术后出血的风险，本组取材次数均采用两次。第二次取材时适当调整进针角度以取得肿物内与第一次不同部位的组织。进针前用浸有碘伏或75%酒精的纱布擦净穿刺针进针部分，再用干净的无菌纱布擦净穿刺针上的碘伏或75%酒精。术后用滤纸片刮取取到的组织并浸泡于10%福尔马林液体中或其他特定的组织固定液中，送做病理学检查，患者术后禁食水2 h，监测生命体征。

1.4 统计学分析

以手术病理结果为诊断金标准，应用SPSS 20.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。诊断效能采用敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值表示。

2 结果

2.1 手术病理结果

18例咽部肿物术后病理学检查诊断恶性肿瘤1例率5.6%，良性肿瘤17例（94.4%）。其中横纹肌肉瘤1例（5.6%），涎腺混合瘤8例（44.4%），神经鞘瘤5例（27.8%），神经纤维瘤4例（22.2%），结果见表1。

表1 18例咽部肿瘤手术后结果

2.2 超声引导自动活检术病理结果

18例咽部肿物病理明确诊断恶性肿瘤1例（5.6%），良性病变16例（88.9%），其中涎腺混合瘤8例，神经鞘瘤4例，神经纤维瘤4例；1例病理发现少量异形细胞，给出了倾向良性病理诊断，术后病理诊断为神经鞘瘤（表2）。

表2 18例咽部肿瘤自动活检术病理结果与手术病理结果对照（例）

2.3 自动活检术病理结果与手术结果比较

本组自动活检术病理结果与手术结果相比较，差异无统计学意义。自动活检术病理诊断的敏感度为94.4%，特异度为100%，准确度为94.4%，阳性预测值100%，阴性预测值100%。

2.4 并发症

18例咽部肿物患者在超声引导穿刺活检术退针后用无菌棉棒压迫穿刺点止血3～5 min，再次行常规超声检查，术后均未出现脏器损伤及严重出血等并发症。

3 讨论

超声检查是一种无辐射、简便、快捷的检查方法，其作用越来越被临床认可并广泛应用于多种系统疾病的诊断和治疗。目前已被应用于咽部系统疾病的诊断中，田家玮等[4]报道用心脏探头经口腔扫查诊断咽旁肿物，检出率达100%。但目前放射影像学检查仍是发现咽部肿物最主要的手段，虽然超声及放射影像学对诊断及鉴别肿物良恶性具有一定价值，但难做出正确的判断，不能作为确诊肿物性质的依据。随着超声医学与介入性超声的快速发展，超声引导下组织穿刺活检技术已成为超声医学的重要组成部分，并且对提高诊断水平、缩短诊断和治疗时间发挥着巨大超声作用。

临床上要明确咽部肿物的性质过去主要采用电子喉镜下多点夹取小块病灶进行病理活检，该方法仅对肿瘤累及咽部黏膜时具有一定价值，对位置较深、较隐匿的肿瘤只能靠影像学检查结果及临床症状进行判断。与实时超声引导穿刺活检对照，该方法不能明确肿物的位置、边界，定位性能较差。超声引导穿刺自动活检术穿刺位置、进针深度的选择更加灵活[5]，可实时全程监控穿刺进针方向和针头位置[6]，因此更可靠安全，并且能根据肿物的位置进行多点取材，取材准确性高，可重复性强。

以往认为咽部神经鞘瘤等肿瘤位置较深，临床不易切取瘤组织，且有引起严重出血的可能，故不宜行活体组织检查[7]。本组病例穿刺后均未出现严重出血等并发症，我们认为实时超声引导可多切面、多角度观察肿瘤[8]及其内部血供以及和周边大血管的位置关系并确定进针的方向，选择避开大血管的方向进针，并可实时观察击发后穿刺针经过的路径和针尖到过的位置（图1），安全到达靶区[9]，从而避免穿刺针损伤大血管而引起严重出血。有研究认为18 G穿刺针较21 G穿刺针活检取材完整，有利于组织学分型并减少穿刺次数[10]。综合考虑穿刺效果与安全性，本组咽部肿物选择18 G穿刺针，超声引导自动活检术病理诊断的符合率为94.4%。有一例因肿瘤较小取材不理想，病理仅找到了少量异常细胞，给出了倾向性病理诊断，分析原因：主要是肿瘤小，直径仅10 mm，取材时虽然显示活检针针道在肿瘤内，但受“容积效应”影响，实际针道有偏差，可能取到的仅是肿瘤边缘少许组织。为提高咽部肿瘤行超声穿刺活检的取材成功率，我们的体会是：① 咽部位置特殊，术前要做好心理护理，疏导患者的不良心态，消除紧张心理，避免咳嗽、喷嚏情况的发生，患者配合并保持积极愉快的心情以及稳定的情绪可保证穿刺术的顺利进行并降低不良反应的发生[11-13]；② 要熟悉咽部解剖结构；③ 要选择好肿瘤取材部位，对较大的肿瘤应多点取材，尤其要注重对边缘实性回声区取材，尽量减少对较大肿瘤中心区进行取材，以防部分肿瘤中心缺血液化坏死时取到的标本病理可能显示为炎性坏死细胞[14]；④ 肿瘤小时受“容积效应”影响，易出现刺中假象[15]，造成取材失败，此时可采用上下小幅度侧动探头，最后回到中间，当肿瘤边界显示清晰时，固定探头快速进针容易命中[16]。

图1 实时显示穿刺针在肿瘤中经过的路径和针尖到达的位置（箭头所示）

本组研究结果表明实时超声引导自动活检术在咽部实性肿物诊断中取材准确性、成功率高，能够获得较为确切的病理结果，能给临床制订治疗方案提供可靠的依据。虽然本组研究样本量较小，但该方法操作简单，安全可靠，痛苦小，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 杨美琴,程杰.国内喉癌肉瘤报道情况及临床特点分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(5):228-230.

[2] 李峰.耳鼻咽肿瘤的病理特点、发现规律及发病趋势分析[J].临床和实验医学杂志,2016,4(15):399-402.

[3] 罗春霞,王仕贤.病变组织自动穿刺活检的彩色多普勒超声引导[J].现代中西医结合杂志,2009,18(28):3483-3484.

[4] 田家玮,赵春源,张春颖,等.经口腔超声诊断咽旁肿物[J].中国超声医学杂志,2000,16(11):832-834.

[5] 彭文通,杨麒麟.超声引导在腹腔穿刺置管灌注化疗中的应用体会[J].中国医药指南,2011,31(9):27-28.

[6] 卢健,陈文挺,石芬丽.超声引导穿刺活检术在胸腔肿物诊断中的应用[J].海南医学,2013,24(22):3391-3392.

[7] 王正敏,陆书昌.现代耳鼻咽喉科学[M].北京:人民军医出版社,2001:837.

[8] 梁蕾,刘焱,田浩,等.经直肠彩超结合超声造影对直肠间质瘤的诊断价值[J].中国医疗设备,2014,9(29):1-4.

[9] 李华蓉,战勇,于晓玲.超声引导下穿刺活检在肺外周病变中应用价值的研究[J].中国医疗设备,2016,5(31):47-49.

[10] Yuan A,Yang PC,Chang DB,et al.Ultrasound-guided aspirationbiopsy of small peripheral pulmonary nodules[J].Chest,1992,101(4):926-930.

[11] 冯松,李志艳,周艳贤,等.彩色多普勒超声引导下肝脏穿刺风险的防范及规避[J].传染病信息,2012,5(25):284-286.

[12] Liberman M,Duranceau A,Grunenwald E,et al.Initial experience with a new technique of endoscopic and ultrasonographic access for biopsy of para-aortic (station 6) mediastinal lymph nodes without traversing the aorta[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(4):792-793.

[13] 赵淑珍,彭玉兰,郑儒君,等.超声引导下穿刺活检术患者焦虑状况的调查研究[J].生物医学工程学杂志,2012,3(29):453-455.

[14] 陈永超,连娟,罗福成,等.介入超声在纵膈实性肿瘤诊断中的价值[J].安徽医药,2009,13(4):401-402.

[15] 周永昌.超声医学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2014:92.

[16] 姜玉新,杨爱平.超声医学专科能力建设专用初级教材（介入分册）[M].北京:人民卫生出版社,2016:24.