临床药师对1例院内感染患者的病例分析

皮鑫鑫　邓革

摘 要：通过对1例因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院后发生院内感染患者的抗感染方案的分析，总结痰涂片对痰培养的意义及如何根据患者的病情、检查结果合理调整治疗方案，总结临床药师应当从哪些方案对患者进行用药监护的一些经验。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；替考拉宁；痰涂片；痰培养

中图分类号：R563.9 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.072

文章编号：1006-1959（2018）04-0188-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗。AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，目前认为其发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染，最常见的3种病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌[2]；非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素。AECOPD对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响，如何进行积极的抗感染治疗是一个重要问题。

1 临床资料

患者，男，76岁，身高173 cm，体重70 kg，因“反复咳嗽、咳痰、气喘4年，再发加重3天”于2016年12月4日入院。3 d前受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，伴胸闷、气喘，伴发热，在家未测体温，无畏寒、寒战、头痛，无心慌、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，未予特殊处理。今为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊查胸部CT示：慢支、肺气肿，右下叶支扩，右肺下叶慢性炎症，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者平素健康状况欠佳，2016年11月在我院眼科行下行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，术后恢复可。有链霉素、青霉素过敏史，均表现为皮试红疹。入院查体：体温38.5 ℃，脉搏108 次/min，呼吸20 次/min，血压110/70 mmHg。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率108 次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病，心功能Ⅲ级。

患者入院后查血常规、降钙素原、白介素-6、血沉、凝血功能、肝功能、电解质、心肌酶谱、心肌标志物均基本正常，肾功能提示尿素 9.98 mmol/L↑、肌酐 148 μmol/L↑、尿酸 500 μmol/L↑；凝血功能提示D-二聚体 1338 ng/ml，给予头孢曲松钠（3 g静滴，1 次/d）联合乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（0.6 g静滴，1 次/d）抗感染治疗，给予抗炎、平喘、止咳等对症支持治疗。入院第2 d，患者咳嗽、咳痰、气喘症状未有明显改善，肺炎支原体、衣原体检测提示肺炎衣原体IgG 、IgM 阳性，医嘱将乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（0.6 g静滴，1 次/d）调整为左氧氟沙星注射液（0.25 g 静滴，1 次/d），同时加用百令胶囊护肾、碳酸氢钠片碱化尿液、沙美特罗替卡松粉吸入剂平喘。入院第5 d，患者症状较前好转，检验结果回报提示血常规、肾功能、电解质均大致正常，D-二聚体：1513 ng/ml，医嘱将头孢曲松钠调整为头孢克肟分散片（100 mg，口服2次/d）。入院第9 d，患者诉气喘症状未见明显好转，血常规提示白细胞计数15.0×109/L，白介素-6 286.5 pg/ml，血沉：64 mm/h，D-二聚体：1208 ng/ml，降钙素原、电解质、心肌标志物、心肌酶谱均大致正常，CT提示：慢支、肺气肿，双肺炎症，较前略进展。医嘱将抗感染方案调整为头孢哌酮舒巴坦钠（3 g 静滴，1次/8h）。入院第10 d，患者间断发热，体温最高38.4 ℃，咳嗽、气喘症状较前加重，肺炎支原体、衣原体检测结果回报提示肺炎衣原体IgG、 IgM 阳性，医生加用左氧氟沙星注射液（0.5 g，静滴1次/d）抗感染治疗，同时调整醋酸泼尼松片的给药剂量为（10 mg，口服1次/d）。入院第12 d，患者间断发热，体温最高38.6 ℃，咳嗽、气喘未有明显改善，夜间及清晨明显，痰培养检出阴沟肠杆菌复合群+，医嘱将左氧氟沙星注射液调整为莫西沙星片（0.4 g，静滴1次/d）。入院第14 d，患者间断发热，体温最高38.6℃，伴咳嗽、气喘，夜间明显，复查血常规提示白细胞计数 13.9×109/L↑、中性粒细胞百分率 91.2%↑，肝功能、肾功能和电解质基本正常，复查CT提示两肺炎性灶范围增大、密度增高，医嘱将抗感染方案调整为注射用亚胺培南西司他丁钠（1 g，静滴，1次/8h）。入院第16 d，患者仍间断发热，体温最高39.1 ℃，咳嗽、咳痰，为黄脓痰，伴气喘，夜间明显，复查血常规提示白细胞计数 14.6×109/L↑、中性粒细胞百分率 90.0%↑，肝肾功能、电解质、G、GM试验基本正常，医嘱调整注射用亚胺培南西司他丁钠为（1 g，静滴，1次/6 h）联合替考拉宁（0.4 g，静滴，1次/d）抗感染治疗。入院第19 d，患者咳嗽、咳痰、气喘症状较前稍缓解，转外院继续治疗。

2 讨论

2.1试评价该患者替考拉宁应用的合理性 重症HAP常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌[3]。对于迟发型的HAP一般按照重症HAP来进行处理，该患者入院第9 d感染了医院获得性肺炎，属于迟发型HAP。先后给予了头孢哌酮舒巴坦钠联合左氧氟沙星注射液，头孢哌酮舒巴坦钠联合莫西沙星片，亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗效果不佳，且该患者多次痰涂片检查均发现G+球菌，考虑未能覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。MRSA医院感染可引起各种如肺炎、败血症、脊髓炎等感染，患者感染后难以治愈，一旦发生医院感染将对患者造成严重生命威胁且具有较高的病死率，病死率可达50%[4]。因此，在该患者抗感染治疗效果不佳的情况下，应该经验性的选择能覆盖MRSA的抗菌药物。常用的治疗MRSA的抗菌药物为万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺。替考拉宁治疗MRSA肺部感染临床疗效确凿，安全性高，常规剂量替考拉宁较安全剂量的万古霉素治疗周期短，细菌清除较快[5]。Ahn等[6]研究发现，在负荷剂量为400 mg，每12 h 1次，3次给药后改为维持剂量400 mg，每24 h 1次的情况下，AUC24 h/MIC≥345的达标率只有33%，在负荷剂量不变维持剂量改为400mg，每12 h 1次，AUC24 h/MIC≥345的达标率明显提升，可达到60%以上。该患者未有阳性结果提示感染MRSA，依据重症HAP常见病原菌及之前抗感染治疗效果不佳，经验性的选用能覆盖MRSA的抗菌药物，给药剂量为负荷剂量为400 mg，每12 h 1次，3次给药后改为维持剂量400 mg，每24 h 1次，药师认为是合理的。药师同时建议医生检测患者替考拉宁谷浓度并根据血药浓度调整给药剂量，有研究表明，替考拉宁谷浓度应大于10 mg/L，方能达到理想的治疗效果。为达到该有效浓度，个体化给药和血药浓度检测并及时调整剂量是非常必要的。

2.2痰涂片对痰培养的意义 临床微生物检测对感染性疾病临床诊断与正确治疗至关重要。加强病原微生物检测、提高检出率，可以明显缩短疗程、减少病死率、降低医疗费用，是合理、规范应用抗菌药物的基础；同时也是临床医生正确诊断与治疗的依据。痰标本的细菌学检查，对协助下呼吸道感染性疾病的诊断具有重要的参考价值。

在行细菌培养之前首先要行痰涂片检查，以确定痰标本是否为合格痰标本。合格痰标本的细菌涂片信息可预测培养结果，做好痰标本细菌涂片对培养结果具有很大的相关性，因此痰培养前必须行痰涂片。合格痰的判断标准：上皮细胞≤10个/低倍视野，WBC≥25个/低倍视野细菌。同时根据其细菌形态符合下列条件之一者，初步判断为目标菌：单独的目标菌；优势菌；白细胞吞噬的细菌。

痰涂片镜检对痰培養的指导意义：筛选不合格的标本；提高培养阳性率；涂片培养结果对比分析；某些细菌镜检做早期诊断；真正的致病菌确定。

2.3药学监护

2.3.1疗效监护 患者因咳嗽、咳痰、气喘入院，入院后给予抗感染、平喘、抗炎和止咳祛痰等对症支持治疗，症状较前好转。入院第9 d查血常规提示白细胞计数15.0×109/L，CT提示：慢支、肺气肿，双肺炎症，较前略进展，下午患者发热，最高体温37.7 ℃，医嘱在当天更改抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦钠。第10 d时患者继续发热，最高体温为38.4 ℃，咳嗽、气喘症状较前加重，医生遂联用左氧氟沙星注射液抗感染治疗。第12 d时患者仍发热，提示当前抗感染治疗方案不佳，医嘱更改左氧氟沙星注射液为莫西沙星片，同时加用地塞米松磷酸钠抗炎治疗。入院第14 d，患者体温最高38.6 ℃，伴咳嗽、气喘，夜间明显，复查血常规提示白细胞计数 13.9×109/L↑、中性粒细胞百分率 91.2%↑，复查CT提示两肺炎性灶范围增大、密度增高，医嘱将抗感染方案调整为亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。入院第16 d患者仍发热，提示当前抗感染治疗不佳，因连续多次痰涂片结果提示找到G+球菌，因此加用替考拉宁覆盖MRSA。入院第19 d，患者未诉发热，咳嗽咳痰较前好转，转外院继续治疗。

2.3.2不良反应监护 该患者在治疗期间先后使用头孢曲松钠、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠和替考拉宁6种抗菌药物。头孢曲松钠、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、替考拉宁和亚胺培南西司他丁钠均可导致胃肠道反应皮肤反应，嘱患者注意有无恶心呕吐、腹痛腹泻、皮疹瘙痒等情况，嘱及时告知医务人员；头孢哌酮舒巴坦钠坦还可能导致出血倾向，嘱患者注意有无皮下瘀斑、齿龈出血情况，并定期监察患者凝血指标。该患者在药物治疗过程中未出现明显的药物不良反应与相互作用。

2.3.3健康教育 嘱患者外院继续积极治疗，出院后应注意保暖，预防呼吸道感染；避免接触吸烟环境，有条件可进行家庭氧疗并接种流感疫苗；合理饮食，提高营养水平；加强呼吸功能锻炼，适当体育锻炼；慢阻肺稳定期长期规律服用药物，减少急性加重的频率和严重程度，提高生命质量。

3 结论

AECOPD是一种急性起病的过程，发病与气道炎症加重有关，其发病因素为多源性，细菌、病毒感染以及空气污染均可加重气道炎症诱发急性加重。AECOPD患者因住院期间接受抗菌药物和全身糖皮质激素类药物治疗，属于院内感染的高发人群，因此应在积极治疗的基础上积极预防院内感染，尽可能的缩短患者住院时间。一旦发生院内感染应尽快的送检痰标本或行血培养并积极调整抗感染治疗方案，尽可能的覆盖所有可能的致病菌，待培养结果出来后在根据药敏结果选择敏感的抗菌药物。

临床药师应根据每个患者病情，综合分析，在患者个体化治疗中发挥自已的专业特长，参与抗感染治疗方案的制订和给药剂量的调整，对于抗感染治疗的疗效、不良反应进行监护，积极主动的与医师沟通，共同制订更安全更有效的药物治疗，共同为患者提供经济、有效、安全、合理的医药学服务。

参考文献：

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）[J].国际呼吸杂志，2014，34（1）：1-11.

[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断与治疗指南（草案）[J].现代实用医学，2002，14（3）：160-161.

[4]杨永杰，彭丹心，刘建明.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（4）： 465-467.

[5]董樑，陈小东.替考拉宁与万古霉素治疗MRSA下呼吸道感染的疗效与安全性评价[J].中华医院感染学杂志，2010，20（05）：711-713.

[6]Ahn BJ，Yim DS，Lee DG，et al.Teicoplanin dosing strategy for treatment of Staphytococcus amreus in Korean patients with neutro-penic fever[J].Ini J Antimicrob Chemother，2003（51）：971-975.

收稿日期：2017-9-5；修回日期：2017-9-15

编辑/成森