脑卒中患者急性期进食困难现状及相关因素分析①

肖树芹，袁佩佩，刘均娥

首都医科大学护理学院，北京市100069

脑卒中是危害人类生命健康的常见病和多发病，具有发病率高、复发率高、致残率高和死亡率高的特点，是中老年人致残和致死的主要疾病[1]。国外资料显示，43.0%～66.3%的脑卒中患者存在一种或多种进食困难，在急性期、康复期甚至出院后都存在这种现象[2-3]。进食被定义为顺利将食物从盘、碗移至口中并完成口腔吞咽的过程；进食困难是指患者进食过程中，阻碍其准备、摄取及咀嚼、吞咽食物的一种或多种相关的行为和情感[3]，是脑卒中患者常见症状之一。生理方面，进食困难会导致患者营养不良、误吸、脱水，增加压疮发生率和死亡率等[4-7]，对患者社交及心理也会产生不良影响[8-9]。

国外从20世纪80年代起开始研究脑卒中患者进食困难，进食困难的评估多采用结构性观察的方法，如Westergren等[10]的小型进食观察工具(Minimal Eating Observation Form,MEOF)，主要从摄取、吞咽、精力和食欲三个维度评估进食情况；Jacobsson等[11]用结构性观察的方法对脑卒中患者和健康老年人的进食过程进行研究。国内研究者的关注点大多集中于脑卒中患者吞咽状况的评估，忽略了吞咽只是复杂进食过程的一部分[12]，有必要进行全面调查。

本研究采用问卷调查法收集脑卒中患者急性期进食困难情况，对脑卒中急性期患者进食困难的类型进行描述，并分析进食困难的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，对2016年4月至6月在两家三甲医院(首都医科大学宣武医院和北京潞河医院)神经内科住院的脑卒中急性期患者200例进行进食困难调查。因较多住院患者是转院而来，住院期间已经发病多日，本研究将急性期限定在发病后30 d内，均经临床及实验室检查明确诊断为脑卒中。

纳入标准：①生命体征稳定，意识清楚，能理解研究人员指令；②同意参与本研究。

排除标准：既往或同时并发其他影响进食功能，尤其是吞咽功能的疾病，如头颈部肿瘤、食道肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计

本研究是描述性研究，通过观察记录表、问卷调查法收集神经内科住院的脑卒中患者资料。

1.2.2 测量指标及研究工具

问卷设计经过专家反复修改及预调查后形成最终版本，主要包括以下几部分。

1.2.2 .1一般人口学资料和疾病相关资料

性别、年龄、文化程度、照护情况及喂食情况等；梗死灶部位、肢体功能、面瘫情况等。

1.2.2 .2结构化进食观察

采用汉化版MEOF-Ⅱ[13]进行观察。该工具Cronbachα=0.865。包括摄入、吞咽、精力和食欲三个维度：食物摄入指入口前的过程，包括进食体位、餐具里食物的管理、摄取进入口腔的过程；吞咽过程包括管理口腔中食物的过程、咀嚼和吞咽；精力和食欲包括进食消耗的体力及进食速度等方面。选取患者午餐或/和晚餐时进行观察；通过询问患者及家属核实确认，保证资料的准确性和有效性。

普通营养餐一般主食为米饭或馒头，菜为青菜或清淡的肉食。观察者保持中立客观态度，不做诱导性提问，并及时记录。对语言表达不清的调查对象，可观察患者进食并询问照顾者后进行填写。

1.2.2 .3洼田饮水实验

患者端坐，喝温开水30 ml，观察所需时间及呛咳情况：1级(优)，能顺利地1次将水咽下；2级(良)，分2次以上，能不呛咳地咽下；3级(中)，能1次咽下，但有呛咳；4级(可)，分2次以上咽下，但有呛咳；5级(差)，频繁呛咳，不能全部咽下。评定标准，正常，1级5 s内；可疑，1级5 s以上，或2级；异常，3～5级。

1.2.2.4 口腔状态评估问卷

通过文献回顾和专家修订自行制定，分观察和指令性动作，内容包括声音、口唇、黏膜、舌、牙龈、牙齿、义齿、唾液、吞咽等方面，评定分为健康状态和非健康状态。

1.2.2.5营养状态评估

使用微型营养评定量表(Mini-nutritional Assessment short-form,MNA-SF)。Rubensterin等将MNA中18个条目与MNA结果进行相关分析，得到6条相关性较强的条目，主要包括体质量指数(body mass index,BMI)(不能获得时可用小腿围)、食欲减少情况、3个月体质量下降情况、活动能力、精神状态等，可用于人群营养不良的流行病学检查。评分标准：12～14分为正常营养状态，8～11分为有营养不良的风险，0～7分为营养不良。

1.2.2 .6日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)

采用Barthel指数评价ADL。Barthel指数通过对进食、洗澡、修饰、排泄等10项日常活动的独立程度进行评分，总分100分。分数越高表示患者ADL越好。

1.2.2 .7卒中严重程度

采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)进行评估。NIHSS共有11个方面，分别为意识程度、回答问题的能力、遵从指令的能力等，分数越高表示神经受损越严重。

1.2.3 资料收集及质量控制

收集前学习与本研究相关的知识，和专业人员反复讨论，确认每个变量最恰当的收集方式，如询问、观察、评估。在患者入院1周内，征得患者知情同意后进行资料收集。

问卷全部由研究者填写，填写后与病历和护理记录核实，检查填写质量，剔除不合格问卷。

共发出问卷200份，回收200份，有效192份，有效率96%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。对各项观察指标使用统计性描述。计量资料符合正态分布时，用(±s)表示，非正态分布用M(QL,QH)表示。组间比较采用Wilcoxon秩和检验和Kruskal-wallisH秩和检验、χ2检验等，有意义的单因素结果进行多元线性回归分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料

共纳入符合标准的患者192例，其中宣武医院136例，潞河医院56例。患者临床资料见表1。

表1 患者临床资料(n=192)

2.2 进食困难情况

包括鼻饲患者在内，进食困难发生率为66.67%。如果不包括鼻饲，经口进食患者共177例，其中64例无进食困难，113例有不同程度进食困难，进食困难发生率63.84%。包括摄入障碍66例，吞咽障碍28例，精力和食欲欠佳91例，三者同时存在问题的19例。经口进食患者进食困难各条目情况见表2。

2.3 进食困难相关因素

177例经口进食脑卒中患者进行单因素分析。结果显示，进食困难与性别、发病次数、病灶部位无关；不同年龄，吞咽评分不同(P＜0.05)；不同诊断，精力和食欲评分不同(P＜0.05)；不同NIHSS评分，洼田饮水分级，是否构音障碍、失语、面瘫、卧床、进食协助，进食困难3个维度评分均不同(P＜0.05)；左右上肢肌力不同，摄入评分不同(P＜0.05)；右上肢肌力不同，精力和食欲评分不同(P＜0.05)。见表3。

不同营养状况和不同口腔状况的患者进食困难评分不同(P＜0.05)。见表3。相关分析显示，两者都和进食评分相关(P＜0.05)。见表4。

2.4 多元线性回归分析

以进食总分为因变量，有显著性差异的因素为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，NIHSS评分、进食是否协助、ADL评分及口腔健康状态进入方程。见表5。

3 讨论

本研究显示，脑卒中急性期患者进食困难总体发生率达66.67%，排除鼻饲患者后也达63.84%，是较为突出的问题。国外报道，43.0%～66.3%脑卒中患者存在一种或多种进食困难[2,4]；国内调查为69.1%[14]，与本研究结果类似。

目前文献更多关注吞咽问题，但随着研究的进展，进食困难的概念和内涵更加全面[3]。本研究显示，经口进食的患者中，有吞咽问题的占15.82%，而摄入障碍、摄食精力和食欲存在问题的超过1/3或一半，提示我们应该关注各种类型进食困难患者。吞咽过程固然重要，吞咽前后摄入和精力食欲问题也不容忽视；只有全面了解进食困难患者存在的具体问题，才能有针对性地进行护理和照护。

进一步分析摄入障碍的因素，发现左右上肢肌力下降与摄入障碍有关。偏瘫患者坐位进食时会出现不同程度身体失衡，需要考虑如何保持患者床上坐位平衡问题；由于肢体活动受限，管理餐具内食物及拿起摄入方面也存在问题。美国成人脑卒中康复指南[15]提到，对摄食障碍的脑卒中患者，建议使用适应性和辅助性设备，以提高安全性和功能。如可考虑圆形的支架辅助患者维持坐位；应进一步设计和充分利用适合脑卒中患者进食的辅具，如设计方便持握的筷子、勺子、杯子等。目前国内综合医院神经内科临床环境中，进食辅具使用仍有较大发展空间，包括理念的推广及个性化辅具的开发。摄入障碍患者往往需要护理人员在进食时提供协助或指导照护者，提醒我们在患者入院期间的进食时段，需要配备足够的照护人力。

表2 经口进食患者进食困难情况情况(n=177)

表3 MEOF-Ⅱ评分的单因素分析

表4 口腔健康状况和营养状况与进食困难评分的相关性分析(r)

表5 进食困难相关因素多元回归分析结果

吞咽障碍是目前主要被关注的与进食相关的问题。本组脑卒中患者该问题的发生率15.82%，与文献报道类似[16]，其中口腔内食物控制情况发生率最高，其次是呛咳，以及因牙齿导致的咀嚼问题。需要根据具体表现问题进一步评估。护理人员要根据具体情况调整喂食方案，如体位、一口量、食物送入口腔时的位置等。注意护理细节可以减少误吸的发生[17]。

精力和食欲欠佳者达51.41%，是脑卒中患者急性期进食困难的主要表现，进食总量和食欲存在问题的发生率高。脑卒中可能影响味觉和嗅觉，很多患者可能有应激性溃疡，这可能与患者食欲下降有关。因此护理工作中应该设法提高患者食欲，尊重患者选择食物的意愿，适当补充高蛋白食物，保证摄入能量。

本研究显示，与进食困难相关的因素较多。NIHSS作为评估脑卒中病情严重程度的综合指标，是相关因素之一，与文献报道一致[14]。NIHSS评分高的患者整体状况较差，需要关注预后转归情况。ADL评分中自理程度较差及进食需要协助也是进食困难相关因素，这类患者本身也需要更多照护，护士在提供照护时需要关注他们的进食问题。

本研究发现，口腔健康状况也是与进食困难密切相关的因素，进食问题突出的患者，往往口腔问题也比较突出。口腔中的细菌是导致吸入性肺炎的重要因素[18]，口腔状态影响食欲，口腔的刺激训练也是吞咽康复的内容之一，因此口腔问题异常重要，应该寻找最适宜的口腔护理频率和方法[19]。

本研究显示，随着年龄的增长，脑卒中患者吞咽障碍的发生率也增加，年龄＞70岁的患者吞咽障碍发生率明显升高。Mann等[20]研究也表明，年龄对吞咽障碍具有独立预测性，与本研究一致。可能与年龄增加后牙齿缺失、口腔敏感性减退、味觉和嗅觉改变、口咽部和食管肌肉萎缩、进食协调动作减退等多种因素有关。但也有些研究显示[21]，年龄对吞咽没有影响。疾病和年龄双重因素存在时，其影响有待进一步分析。

本研究显示，54.80%脑卒中患者存在营养问题，与文献报道一致[22]。脑卒中急性期进食困难患者较易发生营养不良问题，两者存在密切关系。进食的各种障碍都可能导致营养不良发生，且随着时间延长，营养问题越加突出[23]。临床应该将营养筛查作为常规内容，并进行有效干预。本研究采用的MNA-SF简洁可靠，可作为筛选工具使用。

脑梗死和脑出血的急性期患者，精力和食欲维度评分有显著性差异，可能因为脑出血患者一般需要绝对卧床，且多伴有头痛、食欲差、情绪不佳等因素，导致患者精力和食欲明显低于脑梗死患者。进食困难情况与病灶部位无明显相关，与文献报道一致[14]。

综上所述，脑卒中急性期患者进食困难发生率较高，应引起护理人员的关注。对于脑卒中患者，除临床通常进行的吞咽功能筛选外，从护理角度进行进食困难评估也是必要的，可以让护士更全面了解患者进食情况。在脑卒中急性期患者中，高NIHSS评分、进食需要协助、低ADL评分和口腔健康状态异常的患者，是需要特别关注的人群，进食困难患者的营养问题也需要密切关注。

建议根据本研究调查结果，完善临床中与进食相关的护理干预方案，通过细化的个性化护理干预，更好提高护理质量，促进患者康复。

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