B超监视下水压灌肠与X线下空气灌肠治疗小儿肠套叠的效果比较

潘祝彬 高群 黄河 卢贤映

[摘要] 目的 观察比较X线下空气灌肠与B超监视下水压灌肠治疗小儿肠套叠的临床效果。 方法 回顾性分析2015年1月～2017年5月安徽省儿童医院收治的635例急性肠套叠患儿的临床资料，按肠套叠整复方法进行分组，实验组为空气灌肠整复（262例），对照组为B超监视下水压灌肠整复（373例）。比较两组患儿治疗效果、复位时间、C反应蛋白（CRP）值，肠功能恢复时间等指标。 结果 两组患儿复位成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；实验组复位时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组复发率、并发症发生率、CRP值及肠功能恢复时间均优于实验组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 B超下水压灌肠临床疗效确切，在复发率、并发症发生率、CRP值及肠功能恢复时间上均优于X线下空气灌肠，可作为肠套叠整复首选方法。

[关键词] 肠套叠；空气灌肠；水压灌肠；超声

[中图分类号] R725.743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0116-04

Effect comparison between hydrostatic reduction under B-ultrasound and air perfusion under X-ray treating children intussusception

PAN Zhubin GAO Qun HUANG He LU Xianying

First Department of Pediatric Surgery， Anhui Provincial Children Hospital， Anhui Province， Hefei 230021， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of air perfusion under X-ray and hydrostatic reduction under B-ultrasound scanner treating children intussusception. Methods From January 2015 to May 2017， in Anhui Provincial Children Hospital， the clinical data of 635 children with acute intussusceptions were retrospectively analyzed. According to the therapeutic method， they were divided into two groups， experiment group （262 cases） with air perfusion， control group （373 cases） with hydrostatic enemamonitored by B-ultrasound. The treatment effects， restoration time， CRP， cover time of intestinal function and so on of two groups were compared. Results The successful restoration rate of two groups was compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The restoration time of experiment group was less than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The recurernce rate， complications， CRP， cover time of restoration function in control group were better than experiment group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical efficacy is accurate and the advantages are obvious with hydrostatic reduction of intussusception under B-ultrasound， and it can be used as the preferred method for the intussusception.

[Key words] Intussusception； Air perfusion； Hydrostatic reduction； Ultrasound

小兒肠套叠是小儿外科最常见急腹症，高发是6～9月龄，男女比例相当，由于起病急，无特殊征兆，且进展迅速，发病超过48 h极易并发肠管血运障碍甚至危及生命，故及时有效的诊断及治疗尤为重要[1]，目前随着B超诊断技术的普及及发展，小儿肠套叠的B超诊断率超过98%，发生误诊的概率极低，已成为首选检查方式[2]。治疗上以非手术治疗为主，分为X线下空气灌肠与B超监视下水压灌肠，两种方式均得到小儿外科医师的认可及广泛应用。目前国内外对两种方法的研究结果不尽相同，姚碧辉等[3]、廖媛媛[4]于2016年分别对两种方法在几个方面进行了比较，在复位时间上均得出水压灌肠优于空气灌肠的结论，但Kaplan等[5]，Carroll等[6]2017年的研究表明水压灌肠在复位时间上无优势可言，空气灌肠在一些方面明显优于水压灌肠。基于此，本研究通过观察635例临床病例，取临床多项指标进行比较，了解两种治疗方式的利弊，旨在为小儿外科医师提供相关借鉴，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2017年5月安徽省儿童医院普外一科收治急性肠套叠患儿635例作为研究对象。按肠套叠整复方法进行分组，实验组（262例）为空气灌肠整复，对照组（373例）为B超监视下水压灌肠整复。纳入标准：①患儿病史<48 h；②患儿病史在48～72 h，但一般情况良好不伴有大量血便，血液动力学稳定；③体格检查无明显腹膜炎征象；④B超检查明确诊断肠套叠。排除标准：①患儿病史<72 h，伴有多次血便，血液动力学不稳定，不能耐受灌肠；②具有腹膜炎症状或腹部立位片提示存在消化道穿孔可能；③患儿既往存在多次肠套病史（≥3次），家人有手术探查意愿；④B超明确提示存在消化道畸形或肠道息肉者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书。两组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 灌肠前准备 两组患儿家属均签署相关知情同意书，腹胀患儿予胃肠减压留置胃管处理，均予適当补液，解痉，对症处理。

1.2.2 方法 实验组：采取传统X线空气灌肠，与放射科医生共同完成，灌肠前常规拍摄腹部立位片，患儿取仰卧位，固定好体位，于肛门处涂抹石蜡油，润滑后置入Foley导尿管，深度6～10 cm，气囊内充入约20 mL气体固定，自动控制压力结肠注气机行空气灌肠整复，X线监视下观察套头变化。对照组：先予B超下再次确定肠套叠位置，团块直径及肠壁回声血供等情况，经肛门置入Foley尿管，方法同实验组，随后将1个三通道装置接尿管一端，侧管接血压计监视注水压力，另一端为注水口，调整输液架高度190～200 cm，保持血压计压力在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。超声监视下，观察注水后肠管及肠套叠的变化情况。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患儿复位效果 ①复位率，指肠套叠整复的成功率；②复发率，指短期内再次发生肠套叠的概率，本研究以复位后48 h为纳入时间点[7]；③并发症：肠套叠整复后的常见并发症为：呕吐、腹胀、腹泻、穿孔及迟发性穿孔、急性炎症反应综合征（SIRS）等[8]，其中急性穿孔为最危急并发症，本研究中主要纳入此类并发症；④C反应蛋白（CRP）值及肠功能恢复时间等指标主要反映整复后的炎症及菌群移位的恢复情况。

1.3.2 两组患儿特殊类型肠套叠整复率 ①小肠套叠：即起套点及套头均位于小肠段的肠套叠，系特殊类型肠套叠，较少见且难于整复[9]。②病史>48 h的肠套叠：虽病史较长，但由于患儿一般情况尚可，无继发病因，故符合纳入标准，但此类患儿灌肠整复风险及并发症较大，亦归入特殊类型肠套叠。③复位率，指两种特殊套叠的整复成功率。

1.3.3 复位成功标准 实验组：随着气体注入，X线监视下显示迅速扩张的结肠框影，在套头处气体受阻呈杯口状，杯口影慢慢回缩至回盲部附近再次受阻，呈逐渐减小趋势，突然消失伴随一连串明亮气泡影，随之扩散至中腹及左腹部，提示小肠进气，整复成功。对照组：注入的温盐水依次经直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲及套头处，超声监视下可显示水流受阻，呈“半岛征”及“杯口征”声像。进而可调整输液架高度，变化水压，可使肿块逐渐向右下腹移动，变小，直至消失，小肠进水。超声图像上显示呈“类葡萄征”或回盲瓣呈“蟹爪样”运动，代表整复成功[10]。两组患儿次日出院前均再次行B超复查。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2或Fisher精确检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复位效果

两组患儿复位效果比较，实验组（空气灌肠）复位时间低于对照组（水灌肠），差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组复发率、CRP值、肠功能恢复时间高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组复位率、并发症、住院时间、手术探查阳性率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。并发症：实验组有3例肠穿孔发生，对照组1例。实验组手术探查13例，2例发现器质性病变，均为Meckel憩室；对照组手术探查11例，6例发现器质性病变，其中3例为Meckel憩室，1例P-J综合征，1例肠重复畸形，1例过敏性紫癜。见表2。

2.2 两组患儿特殊类型肠套叠复位率

两组患儿特殊类型肠套叠整复率比较，实验组小肠套叠复位率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；病史>48 h肠套叠，实验组复位率低于对照组，由于样本量较少，两组复位率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

小儿肠套叠是因肠功能紊乱导致某一段肠管痉挛，并进入其临近远端肠管的内部，形成套叠，一般由3层肠管结构构成，外层为套鞘，内两层为套入部。病因主要分为功能性和器质性两大类。功能性为多，约占95%，主要继发于肠炎，肠功能紊乱，病毒感染，肠痉挛等，而器质性病因常见于Meckel憩室、肠重复畸形，肠道息肉、P-J综合征、过敏性紫癜、腹腔占位、阑尾因素等[11]。本病发病的峰值在6～9个月龄患儿，根据病理分析，若患儿<3个月龄或>5岁，则发生器质性病变的可能性较大[12]。患儿常伴有不同的临床表现，典型症状为呕吐、阵发性哭闹，50%的患儿伴有血便（果酱样），出现此症状时已属于发病晚期，慢性肠套叠发病隐匿，可不伴上述症状，临床容易误诊。故早期诊断及治疗是本病的关键，发病时间与整复治疗成功与否密切相关。X线下空气灌肠与B超监视下水压灌肠均为保守治疗手段，广泛应用于临床，本文从以下几个方面客观严谨的对比两种方法的利弊得失，以求得出最佳的治疗方法。

首先，水灌肠复位率略高，但两组差异无统计学意义（P > 0.05），复位时间上空气组优于水灌组，这个研究结果与Flaum等[13]2016年的研究结果接近，他的研究表明两组在安全性相当的前提下，空气组在速度，冲量及时效性方面均优于液体组，这点不难理解，因为同等压力下，气体的膨胀速率高于液体。但是，正是由于气体的迅速膨胀导致复发率、并发症、CRP及肠功能恢复时间对照组（水灌肠）均优于实验组（空气灌肠），差异有统计学意义（P < 0.05）。原因有几个方面：①由于空气整复时气体扩散快，且进行性增加气柱压力，套头受压移动快，整复迅速，极易造成回盲部水肿，这是形成复套的一个重要原因。反观水灌肠，水柱的移动速度较缓，对肠黏膜的屏障功能破坏小，且有一定的黏膜透析作用，可以有效缓解回盲部水肿问题。本研究与2015年Sadigh等[14]Meta分析值存在少许差异，其分析提示水灌肠组48 h后出现复套率为3.2%，空气灌肠组为3.1%，差异无统计学意义（P > 0.05）。②由于空气整复时形成的短时冲量动能较大，易形成高腹压，故肠穿孔等严重并发症的发生概率较水灌组略高；实验组有3例肠穿孔发生，对照组仅1例；而当出现肠穿孔时，根据波义耳定律由于气体扩散速度快，大量气腹易并发腹腔间隔室综合征，危及生命，水灌则相对安全。③由于温盐水灌肠可以起到一定的透析作用，吸收炎性成分，缓解炎症进程[15]，所以通过后期的炎症指标可以看出水灌肠组的全身炎症包括肠道炎症方面较空气肠组略低，CRP值差异有统计学意义。④由于水灌肠对肠道黏膜的破坏性较小，菌群移位程度较低，所以灌肠后的肠功能恢复时间也较空气组略短，Savoie 等[16]2017年的研究显示肠套叠整复后的肠功能恢复并不是抗生素的使用指征，而是在于灌肠过程中的肠道保护，比如一些辅助药物的使用等等。

其次，本研究另举了两类特殊类型的肠套叠，临床上也经常遇到类似的问题，在小肠套叠和病史> 48 h肠套叠整复的比较中，虽然两组由于样本量较少，差异无统计学意义（P > 0.05），但单从复位率上可以看出水灌肠组复位率略高于空气肠组，由于小肠套套头位置较远，复位时空气的动能损失较大，往往到达套头位置时，冲量已慢慢减弱，不如水动能持久有效[17]。另外，由于时间较长套叠，其组织水肿嵌顿较紧，长时间持续渐进性增压腹部气体极易造成患儿不耐受，出现并发症，而水灌肠，由于水流增压较缓，且可配合手部按摩，促进水流以脉冲形式冲击套头，提高患儿耐受高腹压的同时，增加整复概率[18]。当第1次灌肠整复失败后，如果患儿精神反应尚可，无腹膜炎体征，且套头有移动趋势的情况下，笔者的经验是延迟重复灌肠，根据Carroll[6]的研究表明，延迟重复灌肠可提高7%的整复成功率从而避免行外科手术，而且重复灌肠间隔时间可从30 min至数个小时不等，只要患儿一般情况稳定。小肠套叠属于特殊类型的肠套叠，较少见，且整复困难，多可伴有器质性病变[19]，本研究中，实验组13例手术，2例发现器质性病变，对照组11例手术，6例发现器质性病变。

第三，放射性问题已经有很多文献探讨，超声下治疗可以避免医护人员及患儿受到X线辐射[20]，且在延迟反复灌肠的病例中更能体现B超监视下水灌肠的优势。另外作为小儿外科医师，应当具备基本的B超诊断及治疗肠套叠技术，因为B超下肠套叠的诊断及治疗更具有特征性的改变，误诊率低，方便高效[21]，关于B超水压灌肠学习曲线的问题，国内外尚无文献报道，笔者的经验是B超设备的整体移动性更强方便以科室为单位进行操作，且住院医师手法操作20～50例患儿基本可达到临床整复能力，配合专业B超医生复查，可对疾病的临床诊治更有把握，加深疾病的临床认识，也有利于多学科协作，此方面问题亦可进一步深入研究。

综上所述，本研究表明B超下水压灌肠在小儿肠套叠整复后复发率、并发症发生率、CRP，肠功能恢复时间及特殊类型肠套叠的整复率方面优于空气灌肠，但在复位时间上略长于后者。B超下水压灌肠临床疗效确切，优势明显，可作为肠套叠整复首选方法，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-11-28 本文编辑：苏 畅）