卒中相关性肺炎的中医症状及证型特征

宋苹 张溪 姚怀国

广东省中医院（广州510120）

脑卒中是严重危及人类健康的疾病之一，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，该病具有三高特点（高发病率、高致死率、高致残率），卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是脑卒中最重要的并发症之一，亦是导致高致死率、高致残率的重要原因，SAP的定义由Hilker 2003年首次提出［1-2］，它指脑卒中患者于卒中急性期和后遗症期出现的肺感染，与脑卒中有直接关系，它表现除有脑卒中相关症状之外还有发热、咳嗽、咯痰甚至呼吸困难等肺部感染症状。我国在2010年制定了SAP诊治专家共识，详细记录卒中相关性肺炎的定义、诊断及危险因素等［3-4］。虽然目前西医对SAP的诊治有规范的指南，但是抗生素滥用、耐药菌的产生导致该病的治疗仍有很大的困难。许多文献资料显示，中医在治疗SAP取得一定的进展，中西医结合治疗该病已表现出了巨大的优势，但仍有许多问题尚未解决，如中医目前对SAP的独立研究较少，尤其在SAP的中医证型分布规律方面有待进一步明确，本研究通过采用现代流行病学和统计学的方法，研究SAP证型分布规律，以期明确SAP中医特点而进一步指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 病例来源 本研究中的121例SAP患者，均源于2012年1月至2015年12月期间在广东省中医院大学城医院综合病区住院的患者。

1.2 疾病诊断标准 参照2010年《卒中相关性肺炎诊治专家共识》中卒中相关性肺炎的临床诊断标准［5］：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部侵润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热 ≥38 ℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变征，和（或）湿啰音；（4）外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核转移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如：肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.3 中医证型标准 结合余学庆等［6］建立的肺炎证型诊断标准，将SAP中医证型分为8类，依次为痰热壅肺、热入心包、风热袭肺、痰湿壅肺、邪陷正脱、外寒内热、肺脾气虚、气阴两虚。

1.4 纳入标准 （1）符合上述诊断标准的动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗死、脑栓塞患者；（2）脑梗塞急性期；（3）经脑CT或MRI扫描证实为脑梗塞，脑栓塞；（4）符合中医缺血中风中经络者；（5）近1个月内，未接受过影响本试验观察的药物治疗；（6）无严重心、肝、肾等重要脏器疾病（如严重心脏病、肝肾衰竭者等）；（7）受试者自愿并签署知情同意书。

1.5 排除标准 （1）由脑肿瘤、脑外伤、冠心病和其他心脏病合并心房颤动引起的脑栓塞、脑寄生虫病等；（2）病前半个月有感染史或入院后采血期间发生感染性疾病者；（3）肿瘤、自身免疫性疾病、急性心肌梗死、肝、肾、内分泌疾病及周围血管栓塞性疾病者；（4）1个月之内有特殊治疗史（放疗、化疗、手术、生物学制剂治疗等）者。（5）发生脑梗死超过1个月以上者；（6）任何病史，据研究者判断可能增加患者治疗风险或干扰试验结果。

1.6 数据分析 建立数据库，根据病例报告表表格的项目由数据库管理员建立相应的录入程序，由各中心数据管理员通过网络进行数据同步录入，采用2次录入法。

表1 卒中相关性肺炎患者主要症状频度表Tab.1 Frequency table of main symptoms of Stroke Associated Pneumonia

2 结果

2.1 基本资料 本研究121例SAP患者，男68例（56.1%），女53例（43.9%）；年龄＞65岁患者，占78.5%；本研究观察7种SAP患者常见的基础疾病，其中108例患者合并基础疾病，占89.2%；合并1种基础疾病者21例，占17.4%；合并2种基础疾病者32例，占26.4%；合并3种以上基础疾病者68例，占56.2%。基础疾病以高血压病出现率最高，占53.1%，冠心病、糖尿病、脑卒中、慢性支气管炎所占比例均较高。

2.2 主要症状 见表1。研究结果显示：患者以壮热，咳嗽，气促，乏力，精神萎靡，肢冷，纳差，便溏，小便黄为主要表现，发热症状以壮热为主，体温可升至39～40℃，占34.7%；咳嗽以呛咳为主（47例，占38.8%）；气促81例，占66.9%；乏力70例，占57.9%；意识状态以精神萎靡为主（70例，占57.9%）；四肢厥冷37例，占30.6%；纳差76例，占62.8%；便溏53例，占43.8%；小便黄48例，占39.7%。

2.3 痰液变化情况 见表2。痰液从量、色、质三方面分析，其中痰量以中等痰量为主（65例，占53.7%）；痰色以黄白相间痰为主（81例，占66.9%）；痰质以黏稠难咳为主（52例，占42.9%）。

2.4 主要舌、脉 见表3。舌体颜色以淡红舌、淡暗舌为主（其中淡红舌39例，占32.2%；淡暗舌50例，占41.3%）；舌苔苔质以薄苔、腻苔为主（其中薄苔30例，占24.8%；腻苔40例，占33.0%）；苔舌以黄苔为主（42例，占34.7%）；脉象以弦脉、细脉为主（其中弦脉40例，占33.0%；细脉30例，占24.8%）。

2.5 中医证型及其兼证分布 见表4。SAP患者的中医基本证型以痰热壅肺31例（25.62%）、痰湿阻肺26例（21.49%）及肺脾气虚22例（18.18%）为主，同时兼瘀血阻络。

表2 卒中相关性肺炎患者痰液频度表Tab.2 Sputum frequency table for patients with stroke associated pneumonia

表3 卒中相关性肺炎患者舌苔、脉象频度表Tab.3 The tongue coating and pulse frequency table of patients with stroke associated pneumonia

表4 卒中相关性肺炎患者中医证型频度表Tab.4 TCM syndrome type frequency table of stroke associated pneumonia

3 讨论

脑卒中患者，尤其是老年患者，由于长期卧床、营养状态、脑卒中的体积与部位（如大面积脑梗死、脑出血）、气管切开等原因，及易并发肺部感染。卒中后并发肺部感染往往会加重患者的病情，国外相关性研究显示卒中后肺部感染患者其致死率可增加3倍［7-8］，可见肺部感染是脑卒中患者的重要死因之一，目前西医诊治SAP已有规范的指南，但该病的控制在临床上仍有极大的困难，结合相关临床报道，考虑主要与患者本身机体功能障碍、混合感染、耐药菌产生、不合理应用抗生素等有很大关系，这也为中医药在该病的治疗上发挥提供了契机，但是目前临床上仍缺乏统一的SAP的中医辨证分型依据。

在与其他类型的肺部感染比较中，余学庆等［9］对32篇有关肺炎中医证型的原始文献中出现的101个不同命名的证型，经对证型名称整理统计所得结果：以痰热壅肺证（50.00%）、风热犯肺证（28.13%）、邪犯肺卫证（28.13%）、痰湿阻肺证（28.13%）、肺阴虚证（25.00%）、燥热伤肺证（18.75%）、气阴两虚证（15.63%）为主，与本研究结果相比，都以痰热壅肺证为主，症状中以咳嗽、咯黄痰、发热为主，但本课题中痰湿阻肺证和肺脾亏虚证明显高于其他类型肺部感染人群。本研究121例SAP患者中，共采集52个症状、15个舌象，12个脉象，归纳分析如下：（1）SAP主要症状：以壮热，咳嗽，咳黄白痰，量中，质黏稠，气促，乏力，精神萎靡，肢冷，纳差，便溏，小便黄为主，其中壮热、痰黄、小便黄多为邪毒壅肺，痰热壅结体内；痰黏稠难咳、纳差、便溏多属脾气亏虚、痰湿内困。（2）舌象：舌色以淡红、淡暗舌出现频率较高，尤以淡暗舌更多，鲜红及降紫舌较少，舌体则以胖大舌为主，舌色以气虚、血瘀之象比较突出；舌苔以黄、腻苔占较高比例，而少苔则相对较少，苔黄主热，苔腻主湿，而厚苔反映病位在里，痰湿停滞。（3）脉象：以弦脉、细脉为主，弦脉主痰、主热，细脉主气虚、气血亏虚，SAP患者脉象以虚实并见为主要特点。纵观上述四诊资料，说明SAP患者存在“肺”、“脾”等脏腑亏虚的特点。

在与其他关于SAP的中医症候研究报道中，吴明慧、王谨敏等通过对153例SAP的中医症候特点分析得出：风证出现频率最高，占72.5%，其余依次为痰证（65.0%）、火热证（42.5%）、瘀证（37.5%）、气虚证（27.5%）、阴虚阳亢证（10.0%）；李艳灵、尤可等对256例SAP的中医证型分布规律总结，有风痰火亢证28例（10.9%）并发肺炎2例（7.1%），风火上扰证14例（5.5%）并发肺炎2例（14.3%），痰热腑实证88例（34.4%）并发肺炎35例（39.8%），风痰瘀阻证12例（4.7%）并发肺炎2例（16.7%），痰湿蒙神证48例（18.8%）并发肺炎30例（62.5%），气虚血瘀证49例（19.1%）并发肺炎者12例（24.5%），阴虚风动证17例（6.6%）并发肺炎2例（11.8%）。结合以上结果，以痰热壅肺证型较为多见，痰湿阻肺所占比例居中，气虚、阴虚最低，与本课题研究结果比较，痰热壅肺证均为SAP的常见及主要的中医证型，而本课题中痰湿阻肺证、肺脾两虚证两种证型所占比例都较高，这与上述研究结果存在一定差异，综合分析，考虑与地域、饮食、发病时间、病程长短等影响因素有关，岭南地区多以“湿、热、风、雨”为主要气候特点，当地人群多以湿热为体质特点，故在证型收集过程中，“湿浊”之象较为突出，同时此次收集病例患者存在年龄偏大、基础疾病多等情况，“久病耗气”，“久病必瘀”，患者多数已表现出肺脾气虚、瘀血阻络的征象，而“痰”仍然是其重要致病因素之一。

因此，通过对SAP的中医证型临床研究，以及与其他研究结果的比较得出，SAP的中医基本证型以痰热为主，其次为肺脾气虚、痰湿阻肺，瘀血之象贯穿其中，病理因素以“痰、热、虚”为主，更加突出“湿浊、瘀血”的特征。

参考文献

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