外周血原始细胞比例高于骨髓的初治原发AML 的临床特征及其与患者第一次完全缓解的关系

姜艳红 陈光意 盛家和 许青霞

郑州大学附属肿瘤医院检验科（郑州450008）

急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）是由于造血干细胞发生了染色体畸变、融合基因形成和（或）同时存在体细胞突变等异常事件，导致正常造血干细胞的增殖失控、分化受阻及调控异常，从而促使其恶性转化并且无限增殖的一类高度异质性血液系统疾病。AML患者外周血象中WBC计数超过100×109/L时称为高WBC急性髓系白血病（hyperleukocytic acute myeloid leukemia，HL-AML）［1］，约占急性髓系白血病的 5%～13%［2］。目前为止，关于HL-AML的研究很多，但是对于外周血原始细胞比例高于骨髓原始细胞比例的AML的相关分析较少见，本研究针对这类AML患者的临床特点资料，通过与外周血原始细胞比例不高于骨髓的AML患者进行对比分析，并分析了外周血原始细胞比例对AML患者获得第一次完全缓解（CR1）的影响，希望能为AML的临床诊治提供有用的参考数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月至2016年12月河南省肿瘤医院血液科所有初治原发AML住院患者232例，所有患者经细胞形态学、免疫学、遗传学、分子生物学分析，AML诊断和疗效标准参照WHO［3］和张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》［4］，排除骨髓增生异常综合征转化型AML、治疗相关AML及其他类型非原发AML和非初治AML患者，最终选出191例资料完备的AML患者纳入本研究，其中男95例，女96例，平均年龄41.5岁，年龄范围为19～77岁，按照FAB分型标准，M1型2例，M2型103例，M3型33例，M4型2例，M5型49例，M6型2例，根据患者外周血和骨髓原始细胞比例高低，分为外周血高于骨髓原始细胞比例组（BHG）和外周血不高于骨髓原始细胞比例组（NBHG）。本研究均获得患者知情同意，并经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 细胞形态学检查 抽取外周血和骨髓液制涂片，快速干燥后进行瑞氏染色，根据需要进行特殊细胞化学染色，包括过氧化物酶、碱性磷酸酶、特异性酯酶、非特异性酯酶及糖原染色等，进行形态学分型。

1.2.2 免疫学分型检查 抽取骨髓液2 mL并用肝素抗凝，应用流式细胞仪和荧光标记的单克隆抗体检测白血病细胞的表面抗原，并通过计算幼稚细胞抗原的表达比例来确定阳性细胞数；以细胞胞膜抗原表达比例≥20%，胞浆抗原表达比例≥10%为标准，计算抗原的阳性率。

1.2.3 细胞遗传学检查 通过骨髓细胞直接法和（或）24 h培养法，按照常规制备染色体，正常核型至少要分析20个分裂象，异常核型至少要分析10个分裂象。核型异常描述依据《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN 2013）》的规定进行［5］。

1.2.4 分子生物学检查 通过荧光定量PCR检测AML相关融合基因，采用二代测序方法检测NPM1、FLT3-ITD、FLT3-TKD等AML相关基因突变。

1.2.5 治疗前采集患者清晨空腹血，分离血清通过罗氏Cobas501全自动生化分析仪及配套试剂检测LDH和α-HBDH。

1.2.6 患者临床资料通过查阅病历获得。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，AML患者各临床指标，计量资料若服从正态分布，比较用Student′st检验，用均数±标准差描述；反之用非参数秩和检验，用中位数四分位数［M（P25～P75）］形式描述；计数资料率的比较采用卡方检验，根据各组数据类型，选择普通的χ2检验、连续校正的χ2检验或确切概率法；相关性通过Spearman秩相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特点 191例AML患者，根据外周血的骨髓原始细胞比例分为两组，BHG66例，NBHG125，对比分析两组的临床资料，BHG有出血者 20（30.30%）例，比例高于 NBHG20（16.00%）例，差异有统计学意义（P＜0.05）；BHG有心悸者7（10.61%）例，比例高于NBHG4（3.20%）例，差异有统计学意义（P＜0.05）；BHG有 CR1者 51（77.27%）例，比例低于NBHG113（90.40%）例，差异有统计学意义（P＜0.05）；BHG治疗前LDH与α-HBDH水平均高于NBHG，差异有统计学意义（P＜0.05）；BHG有FLT3-ITD突变者12（18.18%）例，比例高于NBHG10（8.00%）例，差异有统计学意义（P＜0.05）；BHG是M2者46（69.70%）例，比例高于NBHG57（45.60%）例，差异有统计学意义（P＜0.05），而是 M3者 6（9.09%）例，M5者 11（16.67%）例，比例均低于NBHG27（21.60%）例和38（30.40%）例，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 不同原始细胞比例对AML达到CR1的影响 把BHG与NBHG中达CR1者单列出来，对比分析两组达CR1所需时间，化疗方案数量和化疗疗程数之间的差异，经统计学分析，两组达CR1所需时间，化疗方案数量和化疗疗程数之间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 外周血原始细胞比例与AML患者血清LDH和α-HBDH的相关性 191例AML患者外周血原始细胞比例中位数为43.50%，四分位数为22.63%～75.75%，治疗前LDH血清含量中位数为375.00 U/L，四分位数为249.00～606.00 U/L，治疗前α-HBDH血清含量中位数为297.00 U/L，四分位数为201.00～469.00 U/L，通过Spearman秩相关分析，AML患者外周血原始细胞比例与治疗前LDH和α-HBDH血清含量有等级正相关性，r分别为0.331与0.352，均P=0.000。

表1 两组间一般临床特点分析Tab.1 Analysis of general clinical characteristics between two groups

表2 对比分析两组达CR1所需时间，化疗方案数量和化疗疗程数之间的差异Tab.2 A comparative analysis of the difference in the time required to reach CR1,the number of chemotherapy regimens and the number of courses of chemotherapy between the two groups

3 讨论

AML起源于获得性早期多能造血干细胞恶性克隆增生，产生大量不能分化成熟的白血病细胞，这些白血病细胞在骨髓堆积，使骨髓压增加，骨髓窦样隙屏障破裂，大量不成熟的白血病细胞进入血液循环后，易浸润脏器组织，导致器官栓塞及出血相关功能不全，使患者外周血白细胞的数量增多，以往有大量研究及文献报道了关于外周血高白细胞的AML（HL-AML），但关于外周血原始细胞比例高于骨髓的AML相关临床特点报道较少见，本研究收集初治原发AML 191例，根据外周血与骨髓的原始细胞比例的高低，分为BHG与NBHG两组，对他们的临床特征进行对比分析。

BHG与NBHG患者的性别构成虽有差异，但差异无统计学意义（P＞0.05）。以60岁为界线把191例AML患者分为＜60岁组和≥60岁组，但BHG与NBHG患者在不同年龄分组中的差异无统计学意义（P＞0.05）。在AML常见临床症状中，发热、乏力、面色苍白、头晕和骨痛在BHG与NBHG患者中的差异无统计学意义（P＞0.05），而BHG中出血和心悸的比例明显高于NBHG患者（P＜0.05）。AML患者出现出血症状多是由于PLT减少造成的，本研究显示外周血中原始细胞比例高于骨髓的AML患者更易出现出血症状，这说明外周血原始细胞越高，骨髓腔被白血病细胞破坏的越严重，导致血小板生成严重减少。心悸指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感，凡各种原因引起心脏搏动频率、节律发生异常，均可导致心悸；BHG患者外周血无功能的原始细胞增多一方面导致RBC的相对减少，另一方面增加血液的黏度，从而增加心脏负荷，最终导致心脏搏动的节律性改变而出现心悸。

根据张之南等［4］制定的《血液病诊断和疗效标准》评价患者的治疗效果，完全缓解（CR）：原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，红细胞及巨核细胞正常；男性血红蛋白≥100 g/L，女性及儿童血红蛋白≥90 g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血分类中无白血病细胞。入选本研究的191例患者中，BHG 66人有51（77.27%）人获得CR1，比例低于NBHG 125人有113（90.40%）人获得CR1（P＜0.05），表明外周血原始细胞比例高于骨髓对AML患者获得CR1有影响。笔者进一步把BHG与NBHG获得CR1的AML患者单列出来，分析两组中患者从开始治疗到获得CR1的时间、化疗方案种类及化疗疗程数的差异，发现差异均无统计学意义（P＞0.05）。

组织细胞一旦发生损伤，血清LDH就会增高，DIERKSEN等［6］报道恶性血液病包括白血病患者的LDH水平显著高于健康人，且LDH越高提示预后不良。α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）是LDH的一种同工酶可以间接反映LDH的活力，其水平变化常与LDH相平行，在恶性血液疾病患者血清中水平较高［7］。有研究证实，α-HBDH与LDH的活力表现为正相关的关系［8］。初诊时的白细胞数与LDH浓度有关，白细胞数高和LDH异常的患者多于白细胞正常的患者，这可能与高白细胞状态下需要更多能量维持细胞的生长发育有关［9］。本研究BHG患者LDH和α-HBDH均明显高于NBHG患者（P＜0.001），鉴于两组患者LDH和α-HBDH的差异如此明显，笔者还进一步分析了191例AML患者外周血原始细胞比例与患者血清中LDH和α-HBDH含量的相关性，通过Spearman秩相关分析，AML患者外周血原始细胞比例与治疗前LDH和α-HBDH血清含量有等级正相关性。有文献报道LDH水平同患者的CR率密切相关［10］，结合本研究结果，与NBHG患者相比，BHG患者获得CR1比例较低而血清LDH含量较高，可得出LDH高的AML患者获得CR1的比例较低的结论，这还有待于进一步的研究来证实。

有研究［11］表明，伴NPM1 突变AML患者CR率较高，尽管本研究结果显示BHG患者获得CR1的比例低于NBHG患者，但两组患者携带NPM1基因突变间无显著差异（P＞0.05），同样本文结果显示两组患者携带FLT3-TKD基因突变间也无统计学意义（P＞0.05）。但是，BHG患者发生FLT3-ITD突变者占12（18.18%）例，比例明显高于NBHG患者10（8.00%）例（P＜0.05），这与张青玉等［12］报道的FLT3-ITD突变阳性AML具有初发时诱导缓解率低相一致。

本文191例患者中，按FAB分型，M1型2例，M2型103例，M3型33例，M4型2例，M5型49例，M6型2例，由于M1、M4和M6型AML例数太少，所以本文仅对比分析了两组间M2、M3与M5间的差异，通过卡方分析发现，BHG患者M2的比例明显高于NBHG患者，而M3与M5的比例显低于NBHG患者。

综上，外周血原始细胞比例高于骨髓的AML患者多见于M2型，常伴有FLT3-ITD突变，易见出血和心悸的症状，且获得CR1的比例较低。另外本文也发现AML患者外周血原始细胞比例与患者血清中LDH和α-HBDH含量有等级正相关性，但外周血原始细胞比例的高低对AML患者达到CR1所需时间、化疗方案种类及化疗疗程数没有显著的影响。

参考文献

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