关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果的影响因素分析

李磊　吴昊

[摘要] 目的 探討影响关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果的相关因素。 方法 回顾性分析2012年3月～2016年4月在恩施土家族苗族自治州中心医院接受关节软骨损伤关节镜下微骨折治疗的300例患者的临床资料，参照《现代骨科学》中标准分为有效组（258例）和无效组（42例）。比较术前和术后Lysholm、Tegner、视觉模拟量表评分及膝关节屈曲度，采用单因素分析法对可能影响关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果的相关因素进行分析，并采用Logistic回归分析法分析其危险因素。 结果 术后患者Lysholm、Tegner评分及膝关节屈曲度均显著高于术前，术后视觉模拟评分低于术前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。无效组年龄>60岁、合并外伤、合并半月板损伤、软骨缺损面积>4 cm2、软骨损伤Ⅲ～Ⅳ级、关节腔积液、弥散性压痛、关节肿胀、有既往治疗史、合并冠心病、合并骨质疏松症者构成比均高于有效组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；且Logistic回归分析显示，上述因素均是影响临床效果的独立危险因素（均P < 0.05）。 结论 关节镜下微骨折手术能够显著改善患者的膝关节功能和膝关节屈曲度，减轻疼痛，但是影响治疗效果的危险因素较多。

[关键词] 关节软骨损伤；关节镜；微骨折；临床效果；Logistic回归模型

[中图分类号] R681.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0062-05

[Abstract] Objective To explore the related factors of operation effect of micro fracture of articular cartilage underwent arthroscopy. Methods The clinical data of 300 patients treated in the Central Hospital of Enshi Automous Prefecture from March 2012 to April 2016 were analyzed retrospectively and divided into the effective group （258 cases） and the invalid group （42 cases） according to the standard of modern orthopaedics. The scores of Lysholm， Tegner， visual analogue and knee flexion degree before and after the operation were compared. The single factor descriptive analysis was used to analyze the related factors of micro fracture of articular cartilage underwent arthroscopy and the Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors. Results After operation， the scores of Lysholm， Tegner and knee flexion degree were all significantly higher than those of before operation， and the visual analogue score was significantly lower than that of before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. The propotion of age over 60， combined with trauma， meniscus injury， cartilage defect size more than 4 cm2， cartilage damage grade Ⅲ-Ⅳ， joint effusion， diffuse tenderness， joint swelling， previous treatment history， combined with coronary heart disease or osteoporosis in the invalid group were all higher than those of effective group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The Logistic regression analysis showed that the factors above were all the independent risk factors of clinical efficacy （all P < 0.05）. Conclusion Arthroscopic micro fracture treatment can significantly improve the function and flexion of the knee joint， reduce the pain， but there are more risk factors affecting the therapeutic effect.

[Key words] Articular cartilage injury； Arthroscopy； Micro fractures； Clinical effect； Logistic regression model

膝关节软骨损伤是指膝关节软骨由于运动创伤或者感染性疾病发生的损伤。在膝关节软骨损伤患者中，均需要及时接受有效的治疗，其中以关节镜微骨折手术治疗方法应用较多。关节镜微骨折手术治疗虽然效果明显优于保守治疗，但是仍然有部分患者症状无明显改善。有研究显示[1]，对膝关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果的影响因素进行分析有助于及时解除导致无效的危险因素，保证膝关节功能的恢复效果。虽然目前国内外均有关于膝关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果影响因素的研究报道[2-4]，但是尚未得出一致结论。鉴于此，本研究特对既往收治的300例实施关节软骨损伤关节镜下微骨折治疗患者的临床资料展开回顾性分析，以了解膝关节软骨损伤关节镜下微骨折手术的效果并分析其影响因素，以供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年3月～2016年4月在恩施土家族苗族自治州中心医院接受关节软骨损伤关节镜下微骨折治疗的300例患者的临床资料。纳入标准：诊断为膝关节软骨损伤[5]；均实施关节镜下微骨折治疗；临床资料完整；接受跟踪随访。排除标准：合并全身性关节炎、严重创伤、胫骨病变、膝关节不稳定病变者；既往存在膝关节病变手术史者；罹患恶性肿瘤或严重系统性疾病者。其中男156例，女144例；年龄36～80岁，平均（55.4±10.4）岁；软骨损伤分级（参照国际软骨修复协会的5级分类法）[6]：Ⅰ～Ⅱ级215例，Ⅲ～Ⅳ级85例。参照《现代骨科学》[7]中标准分为有效组（258例）和无效组（42例）。

1.2 方法

手术方法：实施常规全身或者硬膜外麻醉，按照普通关节镜辅助治疗术式选择入路方式，将关节镜置入后对关节软骨损伤情况和微骨折状态进行探查，向关节腔中灌注大量生理盐水对关节腔进行冲洗以彻底清除浑浊悬浮物和软骨碎屑。切除关节内增生的滑膜，对软骨边缘和半月板进行修整，将关节软骨缺损区域基底的钙化软骨层彻底清除，按照从缺损区边缘逐渐向中心靠近的顺序利用微骨折锥在缺损位置打孔，方向垂直于缺损平面，注意骨孔需要均匀分布，孔直径维持在3 mm左右，深度维持在3～4 m，孔间距保持在3～4 mm。降低灌注压力，吸除关节内液体，将关节镜退出后采用冰袋冷敷达到物理降温、镇痛的目的。

1.3 观察指标及疗效评价

1.3.1 分别于术前、术后1个月采用膝关节评分量表（Lysholm）[8]、视觉模拟评分量表（VAS）[9]、膝關节运动评分（Tegner）[10]对所有患者的膝关节功能改善情况、疼痛程度和膝关节运动功能进行评价，并测量膝关节屈曲度。Lysholm评分包括跛行（0～5分）、支撑（0～5分）、交锁（0～15分）、不稳定（0～25分）、疼痛（0～25分）、肿胀（0～10分）、爬楼梯（0～10分）、下蹲（0～10分），总分100分，评分越高，表示膝关节功能改善越好。VAS用于评价患者的主观疼痛感，总分0～10分，评分降低，表示疼痛减轻。Tegner量表评价患者当前膝关节能够承受的最大极限运动，总分0～10分，评分升高，表示膝关节运动功能改善。膝关节屈曲度采用MRI进行检查。

1.3.2 对可能影响关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果的因素进行分析，参照《现代骨科学》[7]中相关标准判定临床效果：治疗后上述评分改善幅度均≥70%者记为显效；治疗后上述评分改善幅度均30%～<70%记为有效；<30%记为无效。将显效和有效患者均归于有效组，无效患者归于无效组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，采用单因素分析法进行影响因素分析，采用Logistic回归模型进行危险因素分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前、术后Lysholm、VAS、Tegner评分及膝关节屈曲度比较

术后患者Lysholm、Tegner评分及膝关节屈曲度均高于术前，VAS评分低于术前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 临床疗效影响因素的单因素分析

所有受试者中显效、有效和无效例数分别为211、47例和42例，其中无效组和有效组总例数分别有42例和258例，无效率为14.00%。无效组和有效组患者性别、体重指数、软骨损伤位置比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），且无效组年龄>60岁、合并外伤、合并半月板损伤、软骨缺损面积>4 cm2、软骨损伤Ⅲ～Ⅳ级、关节腔积液、弥散性压痛、关节肿胀、既往治疗史、合并冠心病、合并骨质疏松症者构成比均高于有效组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 多因素Logistic回归模型分析

将可能的影响因素作为自变量，将临床效果作为因变量，经多因素Logistic回归分析发现，年龄>60岁、合并外伤、合并半月板损伤、软骨缺损面积>4 cm2、软骨损伤Ⅲ～Ⅳ级、关节腔积液、弥散性压痛、关节肿胀、有既往治疗史、合并冠心病、合并骨质疏松症均是影响关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果的独立危险因素（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

正常情况下，只有维持低摩擦系数和光滑的关节软骨面才能保证膝关节的正常活动，而创伤、退行性病变、感染以及发育异常等均可引发膝关节软骨损伤。但是由于血供有限，使得膝关节软骨损伤的修复难度显著增加，且软骨细胞存在的环境相对来说比较孤立，使得关节软骨的愈合能力明显弱于骨骼其他部位[11]。在软骨损伤发生后，需要尽快采取高效的治疗方案增强关节软骨的修复能力，改善膝关节功能，才能保证生活质量。近年来随着微创技术的发展和设备的更新，关节镜在关节病变患者中逐渐得到了广泛的应用。膝关节软骨损伤患者常采用关节镜下微骨折手术治疗，但是其临床效果及影响疗效的因素均需要进一步探讨。

本研究结果发现，术后患者Lysholm、Tegner评分及膝关节屈曲度均较术前显著升高（P < 0.05），且术后VAS评分较术前显著降低（P < 0.05），提示关节镜下微骨折手术治疗关节软骨损伤能够显著改善膝关节功能和膝关节屈曲度，并且有效减轻疼痛感。本研究中关于对膝关节功能的改善效果与既往刘亚波等[13]的研究结果相符，证实关节镜下微骨折手术的确能够积极改善膝关节软骨损伤患者的关节功能。从本质上来讲，关节镜下微骨折手术属于一种骨髓刺激手术，主要通过微骨折手段促使骨组织释放大量的生长因子，进而对充值干细胞向损伤部位的迁移产生刺激作用，最终达到加速软骨修复和新生的目的[14]。此外，关节镜下微骨折手术还能够通过在软骨磨损区域打孔进而对未分化的间充质细胞、骨髓细胞或者纤维样细胞产生刺激作用，因而损伤小，作用直接。但是有临床研究报道[15]指出，由于受各种因素的影响，膝关节软骨损伤患者关节镜下微骨折手术治疗总有效率并不高，无效率在10%～20%，与本研究结果中无效率（14.00%）相近，因此，探讨影响此类术式临床效果的危险因素至关重要。

此外，本研究结果发现，无效组年龄>60岁、合并外伤、合并半月板损伤、软骨缺损面积>4 cm2、软骨损伤Ⅲ～Ⅳ级、关节腔积液、弥散性压痛、关节肿胀、有既往治疗史、合并冠心病、合并骨质疏松症者构成比均高于有效组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），且上述因素均为影响膝关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果的独立危险因素，由此可知，若合并有上述因素，均可能会对关节镜下微骨折手术治疗效果产生不同程度的负面影响。关于年龄>60岁、合并外伤、合并半月板损伤、软骨缺损面积>4 cm2、软骨损伤Ⅲ～Ⅳ级对膝关节软骨损伤关节镜下微骨折手术治疗效果的影响与既往研究结果一致[16-17]。分析其原因可能为：①年龄>60岁的人群中机体功能衰退，自我修复能力变差，且多种促进骨折修复和愈合的生物学因子的活性均明显变差；②合并外伤、合并半月板损伤、软骨缺损面积>4 cm2、软骨损伤Ⅲ～Ⅳ级均意味着患者损伤严重，增加了临床治疗的难度，治疗无效的风险也明显加大。此外，本研究中关于临床症状和有无既往治疗史的结果与相关资料报道的结果也相符合[18]，分析其原因可能为存在关节腔积液、弥散性压痛、关节肿胀、有既往治疗史，这些患者大多病情严重，增加治疗难度，再加上手术创伤，无疑会给患者造成严重的损害。国外研究指出[19]，合并冠心病并不会增加关节镜下微骨折手术无效的风险，但是合并骨质疏松症会显著增加该风险，前者与本研究结果不符，其可能原因为所选病例数差别较大，关节镜下微骨折手术效果可能还受到地区、人种差异的影响等；后者与本研究结果相符，可能原因为合并骨质疏松症者机体骨代谢状态存在明显的异常，同时也会对手术效果造成不良的影响。

经过上述分析，可知影响膝关节软骨损伤关节镜下微骨折手术效果的危险因素较多，必须针对分析结果制订具有针对性的改善措施，才能保证手术效果，真正达到改善患者膝关节功能和生活质量、减轻病痛的目的。结合既往研究报道[20-24]，特制订以下改善措施：①年龄>60岁者建议同时配合给予促进软骨生成的药物治疗，以保证显著增强软骨修复能力、促进软骨生成；②合并外伤、合并半月板损伤、软骨缺损面积>4 cm2、软骨损伤Ⅲ～Ⅳ级者需要积极控制外伤和半月板损伤，若损伤面积较大，尽量配合实施缺损面修补治疗；若软骨损伤较为严重，建议同时配合采用其其他有效的治疗方案；③对于存在关节腔积液、弥散性压痛、关节肿胀和既往治疗史的患者，应当引起高度的重视，首先积极控制关節腔积液、弥散性压痛和关节肿胀症状，改善病理状态；④对于合并冠心病和骨质疏松症者应当尽快实施有效的控制措施，改善相关症状和骨代谢指标，以促进膝关节功能的快速恢复。

综上所述，关节软骨损伤患者实施关节镜下微骨折手术治疗能够改善膝关节功能，减轻疼痛程度，但是影响临床效果的危险因素较多，如年龄>60岁、合并外伤、合并半月板损伤、软骨缺损面积>4 cm2等，故建议临床医生加强对合并有高危因素患者的重视力度，征得患者本人和家属的积极配合，达到改善手术效果的目的。

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（收稿日期：2017-11-08 本文编辑：王 娟）