后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部狭窄的效果评价

刘殿勇 张帅 高莉娟

[摘要]目的 探讨评价后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾孟输尿管连接部狭窄的临床效果。方法 选择2015年10月～2016年10月在我院接受肾孟输尿管连接部狭窄82例患儿作为研究对象，按随机数字表法分为研究组和参照组，每组各41例。参照组患儿行开放性离断式肾盂成形术，研究组患儿则采取后腹腔镜下离断式肾盂成形术进行治疗。比较两组患儿的手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间以及术中出血量等情况，并随访比较两组的手术成功率、术后并发症情况和肾积水的复发情况。结果 研究组患儿的手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间以及术中出血量均明显低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组患儿的手术成功率、术后并发症发生率以及肾积水复发率分别为95.1%、7.3%、2.4%，与参照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 运用后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾孟输尿管连接部狭窄手术时间短，患者术后恢复快，不失为一种安全有效的手术方法，值得临床进行广泛应用。

[关键词]肾盂输尿管连接部狭窄；后腹腔镜；离断式肾盂成形术；疗效评价

[中图分类号] R736.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（c）-0059-03

[Abstract]objective To evaluate the clinical effect of retroperitoneal disconnection pyeloplasty in the treatment of ureteral junction stenosis in children.Methods From October 2015 to October 2016，82 cases of ureteral junction stricture were studied in our hospital.They were randomly divided into study group and reference group according to random number table method，41 cases in each group.The patients in the control group were treated with open dissected pyeloplasty，and those in the study group were treated by retroperitoneal laparoscopic dissecting pyeloplasty.The operative time，intestinal function recovery time，hospitalization time and intraoperative blood loss were compared between the two groups.And the success rate，postoperative complications and recurrence of hydronephrosis were compared between the two groups.Results The operative time，intestinal function recovery time，hospitalization time and intraoperative blood loss in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.The success rate of operation，the incidence of postoperative complications and the recurrence rate of hydronephrosis in the study group were 95.1%，7.3% and 2.4% respectively，there was no significant difference compared with the control group（P>0.05）.Conclusion Laparoscopic pyeloplasty for the treatment of ureteral junction stricture in children was performed in a short time，and the patients recovered quickly after operation.It is a safe and effective surgical treatment method，which is worthy of extensive clinical application.

[Key words]Ureteropelvic junction stenosis；Retroperitoneoscope；Disconnected pyeloplasty；Evaluation of curative effect

小兒肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是泌尿外科常见的一种小儿畸形疾病。而小儿肾盂输尿管连接部狭窄则是导致小儿UPJO的主要因素[1]。小儿肾盂输尿管连接部狭窄会妨碍肾盂的尿排入输尿管，会造成肾功能受损和实质萎缩，临床症状多表现为不同程度的上腹疼痛、肾积水，还有感染以及血尿等症状[2-3]。传统的离断式肾盂成形术以手术方式切除狭窄部位和多余的肾盂壁，重新建立漏斗状肾盂-输尿管的连接，根据报道统计，离断式肾盂成形术对UPJO治疗的远期治愈率高达90%以上，是目前治疗UPJO狭窄的“金标准”。但是传统的开放性离断式肾盂成形术创伤大，术后呼吸受限，疼痛也比较明显[4]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术创伤小、恢复快，近年来在临床应用广泛。后腹腔镜是泌尿外科独有的手术方式，后腹腔镜小离断性肾盂成形术在成人UPJO的治疗中取得了确切疗效，但在小儿UPJO中的应用不多[5]，为探讨评价后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾孟输尿管连接部狭窄的临床效果，本研究选择肾孟输尿管连接部狭窄患儿作为研究对象，将其分为两组行开放性离断式肾盂成形术和后腹腔镜离断式肾盂成形术的临床对照研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年10月～2016年10月我院接受肾孟输尿管连接部狭窄82例患儿作为研究对象，经B超、MRI等临床检查确诊为单侧病变，其中左侧44例，右侧38例；重度肾积水19例，中度28例，轻度35例。按照随机数字表法分为研究组和参照组，每组各41例。参照组男27例，女14例；年龄2～13岁，平均（6.5±2.1）岁；左侧病变23例，右侧病变18例；重度肾积水9例，中度15例，轻度17例。研究组男26例，女15例；年龄3～14岁，平均（6.8±2.6）岁；左侧病变21例，右侧病变20例；重度肾积水10例，中度13例，轻度18例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核，所有患兒家属均自愿参与并签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1参照组患儿行开放性离断式肾盂成形术

采取硬膜外麻醉或全身麻醉后，患儿取健侧卧位，经12肋下或腹部行斜切口逐层切开进入腹膜后间隙，游离输尿管上段和肾盂前后壁以充分显露肾盂输尿管连接部。先在肾门外约2 cm处以环形方式完全切断肾盂，然后切除狭窄段的肾盂输尿管连接部以及多余的肾盂，置入5 F双J管，采用可吸收缝线缝合肾盂输尿管形成漏斗状吻合口。最后留置引流管，关闭切口完成手术，术后常规给予抗生素治疗。

1.2.2研究组患儿行后腹腔镜下离断式肾盂成形术

同行插管全身麻醉或硬膜外麻醉，患儿取健侧卧位，在腋中线髂嵴上1～2 cm处作切口，钝性分离腰背筋膜，建立后腹腔间隙，接着于腋前线、腋中线髂嵴以及12肋下腋后线处的切口置入穿刺套管注入CO2气体建立人工气腹，气腹压力保持13～14 mmHg，后在腹腔镜直视下沿腰大肌纵行剪开肾周筋膜，暴露肾盂和输尿管上段，观察确定狭窄部位和狭窄原因。完全离断肾盂后，并裁剪使其呈喇叭状，自裁剪处向远端向下成纵形剪开输尿管约1.0～1.5 cm，切除多余肾盂和狭窄段输尿管，保持输尿管相连仍与肾盂连接，采用可吸收线行无张力缝合固定肾盂与输尿管近端，先吻合前壁后置入双J管后再进行吻合后壁。对于合并肾盂结石的同时进行取石治疗，检查创面无出血后放置负压引流管，术毕给予抗感染治疗。

1.3观察评价指标

比较两组患儿的手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间以及术中出血量等手术情况，并复查随访1年比较两组的手术成功率、术后并发症情况和肾积水的复发情况。其中手术成功的标准[6]为术后临床症状消失或明显改善，影像学检查显示尿液引流通畅、肾积水改善。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿手术一般情况的比较

研究组患儿的手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间以及术中出血量均明显低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表l）。

2.2两组患儿手术成功率、术后并发症以及复发率的比较

研究组和参照组患儿的手术成功率分别为95.1%、97.6%，研究组术后出现尿漏2例、吻合口狭窄1例，并发症发生率为7.3%，参照组术后出现尿漏2例、感染1例、吻合口狭窄2例，并发症发生率为12.2%。术后1年内研究组和参照组的肾积水复发率分别为2.4%、4.9%。两组手术成功率、术后并发症以及复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

狭窄是造成小儿UPJO的常见先天性病因[7]。UPJO患儿会出现腹部包块、上腹疼痛、感染血尿等，若不能得到及时治疗，还会导致肾积水、肾功能损伤甚至肾实质萎缩，影响患儿的身体健康和生活质量。临床对其治疗主要以手术方式清除病灶、从而保护患儿的肾功能[8-9]。开放性离断式肾盂成形术是由Andersen提出的，是目前治疗小儿肾盂输卵管连接部狭窄的常用方式，其疗效已被众多临床证实。但开放性手术切口大，患者恢复慢，住院时间较长[10]。Schuessler在1993年首次报道腹腔镜离断式肾盂成形术，发现其具有创伤小、失血少、恢复快的特点，在成人UPJO的治疗中取得了与开放手术相近的疗效。吴红章等[11]研究中，后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗成人UPJO的随访成功率也高达95%以上，但是对小儿UPJO，有学者认为小儿年龄小、身高不够，能够制备的腹膜后空间不足，不利于腹腔镜下的手术操作[12-13]。但本研究，研究组患儿手术成功率达到了95.1%，与开放手术的97.6%比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后并发症发生率以及肾积水的复发率低于参照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。而且患儿术后恢复时间和住院时间以及术中出血量均明显低于参照组（P<0.05），本研究结果显示，采取后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输卵管连接部狭窄也能获得与开放手术相当的疗效结果，且创伤小，出血少，有利于患儿术后恢复。本研究显示，虽然小儿的后腹部空间比较狭小，但是其腹部和肾周的脂肪较少，粘连程度轻，解剖结构较为清晰，建立气腹后，还是能够保证腹腔镜操作的空间[14]。而且后腹腔入路途径能有效避开脏器血管，干扰小、有利于进行UPJO的暴露和游离操作。不过对小儿UPJO狭窄，后腹腔镜离断性肾盂成形术需要术者具有娴熟的腹腔镜基本技术，术中操作步骤要尽量轻柔，不损伤腹膜，缝合和打结技术要娴熟精细，避免发生尿漏和吻合口狭窄[15]。

综上所述，运用后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾孟输尿管连接部狭窄手术时间短，患者术后恢复快，不失为一种安全有效的手术治疗方法，值得临床广泛应用。

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